gototopgototop
Роль социального окружения в процессе становления ремиссии аддикта

Старков Д. Ю. Роль соціального оточення у процесі становлення ремісії адикту / Старков Д. Ю. // Актуальні проблеми психології: Збірник наукових праць Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України. – Житомир: “Вид-во ЖДУ ім. І. Франка”, 2015. – Том VІІ. Екологічна психологія. – Випуск 39. – С. 369 – 378.

На основе био-психо-социального подхода к зависимостям рассмотрены непосредственные и опосредованные социальные факторы в синдроме зависимого поведения. Рассмотрены механизмы участия социальных факторов в общем синдроме зависимого поведения. Проанализирована взаимосвязь социальных факторов с психологическими и биологическими факторами и рассмотрен параллелизм развития биологической, психологической и социальной составляющей зависимости. Рассмотрены направления работы с социальным окружением и основные принципы социотерапии зависимости. Предложена модель социотерапии зависимости, которая является расширением Интегративной личностно-ориентированной развивающей модели психотерапии зависимостей. Рассмотрены этапы социотерапии и задачи, которые необходимо решить на каждом этапе. Апробирована возможность практического воплощения этой модели. Определена роль социального работника в процессе работы с зависимостями.



Оригинальный украинский текст

Русский перевод



На сегодняшний день наиболее распространенным подходом к рассмотрению зависимостей является комплексный биопсихосоциальный подход. Однако тогда, когда уровень научного понимания биологических и психологических механизмов синдрома зависимости является достаточно высоким, то участие социальных механизмов остается менее изученным и понятным, и теории, которая описывала бы социальную составляющую зависимости, еще не создано. Это является одной из причин того, что хотя разработчики наиболее эффективных программ терапии зависимости хорошо осознают необходимость комплексного биопсихосоциального подхода, социальная составляющая таких программ значительно уступает психологической [6] (за исключением, возможно, лишь «голландской» модели [1]). Из этого выплывает необходимость создания модели участия социальной составной зависимости и разработке на ее основе программы «социальной коррекции».

При формировании общего биопсихосоциального синдрома зависимости можно говорить о параллелизме формирования биологической, психологической и социальной его составляющих. При этом биологические, психологические и социальные составляющие аддикции развиваются не независимо, а наоборот, активно влияют и поддерживают развитие друг друга. В некоторых случаях в общем развитии синдрома зависимости какой-то компонент на некоторое время может оказаться «ведущим», но его развитие будет интенсифицировать развитие других компонент, и спустя некоторое время «картина выровняется». В иных случаях процесс развития всех трех компонент буду идти с самого начала более-менее равномерно. По этой же причине не можно говорить отдельно о биологических, психологических и социальных факторах зависимости, а только об их системной совокупности.

Как основные социальные составляющие в синдроме зависимости можно назвать две: зависимое и взаимнозависимое окружение [3, 7]. Можно выделить следующие стадии формирования такого окружения. Первая стадия - формирование референтной группы, в которой употребление ПАВ является доминантным средством взаимодействия. Вторая стадия - употребление становится основным средством взаимодействия с другими референтными группами. Третья стадия - разрушение социальных связей. Например, человек попадает в коллектив, где обязательным элементом социального взаимодействия является употребление. Для принятия в этой группе он может начать регулярное употребление - проходит первая стадия формирования социальной зависимости. Регулярное употребление формирует созависимые отношения в семье, которые в свою очередь продолжают поддерживать употребление, даже если человек покинет первичную зависимую группу. Кроме того, начинается поиск других референтных групп, где взаимодействие опосредствовано употреблением и прерывание связей с теми, кто употребление не поддерживает. Вокруг образуется социальный круг из зависимого и созависимого окружения, что является второй стадией формирования социальной составной зависимости. Далее у человека в результате употребления начинают разрушаться связи и с этим окружением (третья стадия), и в конце концов наступает «социальная смерть» - одиночество.

Созависимое и зависимое социальное окружение может влиять на употребление как непосредственно (напрямую требовать в той или другой мере построение взаимоотношений через употребление, а в крайних случаях установления отношений через употребление будет почти единственным таким средством), и опосредствовано через эффект «психологического заражения» (когда окружение непосредственно не требует установления взаимоотношений с ним через употребление, но «зависимые» коллективные нормы подсознательно интернализуются, что, таким образом, опосредствовано может влиять на употребление).

Как опосредствованный социальный фактор влияния на употребление можно выделить также уровень качества социальной жизни, который включает ряд параметров: уровень семейных отношений, уровень межличностного взаимодействия, социальный статус и самореализация, материальный уровень, семейная и общественная поддержка и так далее. При чем влияние таких социальных параметров является однозначным и независимым от психологического состояния [2, 9].

Опираясь на вышесказанное, можно выделить три направления «социального выздоровления» от синдрома зависимости: 1.) изменение социального окружения с такого, которое поддерживает зависимость на такое, которое поддерживает трезвость; 2.) изменение средств построения взаимоотношений за окружением с типа «созависимо-зависимых» на адекватные; 3.) повышение уровня качества социальной жизни. Кроме того можно выдел три круга социального вмешательства: 1.) социальные навыки самого зависимого; 2.) семья; 3.) другой социум (работа, круг отдыха, друзья и так далее). Чем более широко будет охватывать программа социотерапии зависимости эти направления и круги, тем выше будет ее эффективность.

Термин «социотерапия» употребляется здесь в более широком, чем принято, значении, и включает у себя не только терапию искусственно созданной терапевтической средой, но и изменение всего социального окружения и средств взаимодействия с ним зависимого - семьи, работы, отдыха и так далее. В этом определении в качестве средств социотерапии будут выступать: терапевтическая система поддержки (реабилитационные центры, тренингу и терапевтические группы, общества взаимопомощи и так далее), программы для близких зависимого, семейная терапия, социальное сопровождение, программы профессионального роста и так далее

Если объектом социотерапии является окружения зависимого и система взаимосвязей с ними, то в качестве субъекта может выступать лишь социальный работник или другой специалист, который выполняет такие функции. Лишь социальный работник может без нарушения своих функциональных и этических норм по собственной инициативе входить в контакт с клиентом и проводить мотивационную работу, проводить работу со всей семьей и ее отдельными членами, собирать информацию из альтернативных источников и использовать ее в работе, рекомендовать санкции (например, лишение родительских прав), составлять общий план выздоровления клиента и проводить мониторинг его выполнения, собирать информацию из разных структур, которые принимают участие в программе выздоровления (реабилитационный центр, программы для родственников, психологи, социальные службы и другие) и так далее. Ни врач-нарколог, ни психолог-аддиктолог не могут выполнять такие функции, без нарушения этических принципов своей профессии. Инструментом социотерапии в таком случае может выступать социальное сопровождение зависимого клиента, как единственное средство социальной работы, в котором может быть интегрирован такой широкий набор необходимых функций. На необходимость и особенности социального сопровождения семей с проблемами зависимости автор указывал раньше в [8].

Одним из необходимых факторов эффективности программы терапии зависимости является ее пролонгированность [10]. Современные эффективные программы социальнопсихологической терапии зависимости рассчитаны на годы и имеют этапную структуру, где каждый из этапов имеет свои цели, задачи и инструменты [3]. Так автором с коллегами была предложена Інтегративная личностно-ориентированная развивающую модель психотерапии зависимости (ИЛОР) [4], которая состоит из шести этапов, рассчитанных на 5-6 лет. Такую же этапную структуру должна иметь и программа социотерапии зависимости.

Исходя из вышесказанного, учитывая опыт разных подходов к терапии зависимостей («голландская» модель [1], 12 Шагово-ориентированные программы [3], системные-семейные подходы [5]), и расширяя ИЛОР модель предлагаются следующие шаги в «социотерапии» зависимости, которые идут параллельно этапам психологического направления работы в ИЛОР модели.

0. Мотивационный этап. Этот этап отсутствующей в ИЛОР модели. Он возможен для случаев, когда сами клиенты не имеют мотивации на терапию зависимости или совсем отрицают проблему, а с запросом обращаются люди из социального окружения (близкие, представители учебных заведений, где учатся деть зависимых, службы по делам дедей, работодатели и так далее). На этом этапе остро появляется этическая проблема: «насколько человек имеет право собственного выбора на проблемное употребление»? По мнению, автора, ответ на этот вопрос может быть таким, что зависимый имеет право на свой собственный выбор на употребление, но при этом должен: 1.) обеспечивать свое употребление собственными силами; 2.) не нарушать права и не наносить вреда окружающим; 3.) не нарушать закон. В большинстве случаев робота, который проводится в такой этичной плоскости спустя некоторое время дает позитивной результаты. При решении этичного вопроса свободы выбора в сторону, что зависимый не имеет права на собственное употребление и, как следствие, попытки принудительного «лечения», позитивные результаты достигаются в намного меньшем количестве случаев (автор принципиально согласен на концепцию принудительного лечения только в случаях, когда употребление прямо угрожает жизни зависимого и он при этом находится в психозоподобном состоянии). Поэтому целью этого этапа будет создание социальной ситуации жесткой конфронтации употребления. Социальному работнику (или другому специалисту) необходимо: 1.) разъяснить представителям социального окружения концепцию собственного права зависимого на продолжение употребления при полной собственной ответственности за его обеспечение и за его последствия, а также за право окружающих жестко защищаться от вреда, который наносит им чужое употребление; 2.) проанализировать, где социальное окружение поддерживает употребление и где нивелирует негативные последствия от него для зависимого; 3.) проанализировать, где зависимый наносит вред своим употребление и не этому препятствуется; 4.) составить план делегирования полной ответственности зависимого за свое употребление и за последствия от него и план защиты от вреда, который наносится употреблением близким. При этом окружающие должны демонстрировать готовность оказать помощь при решении зависимого начать лечение и относиться к зависимости и ее проявлениям как к болезни, а не как к аморальной патологии. При саботаже выполнения плана конфронтации зависимости необходимо переключаться на поиск вторичной выгоды от зависимости в окружение и ее проработку.

1. Отдаление. Главные задачи этого этапа - максимальное отдаление от окружения, которое провоцирует употребление и создание системы поддержки выздоровления от зависимости. Работа при этом ведется по трем направлениям. «Сжечь мосты»: полный разрыв с окружением, которое употребляет. «Система поддержки» : создание поддрживающего социального окружения (групп взаимопомощи, психологической поддержки, консультантов, психологов, социальных работников и так далее). «Отдаление»: сведение к минимуму отношений с созависимым окружением. Важная работа с семейным окружением с целью изменения системы контроля и спасения зависимого на систему делегирования ответственности на свою жизнь, выставление дистантных границ, изменения фокуса внимания с проблем зависимого на свои проблемы. В большинстве случаев такие задачи можно выполнить только в условиях программ амбулаторной или стационарной реабилитации для зависимого, и желательной работы соответствующими специалистами с созависимыми членами семьи. При нахождении зависимого на этом этапе в центре реабилитации социальному работнику необходимо проводить плотную мотивационную работу с его близкими для начала проработки проблем собственной созависимости.

2. Индивидуальное выздоровление. На этом этапе члены зависимо-созависимой системы занимаются проработкой собственных проблем, сохраняя минимальные контакты друг с другом. Основные задачи - обучение в условиях поддерживающего окружения новым социальным навыкам. На этом этапе семейное взаимодействие поддерживается на минимальном уровне. При изоляции зависимого на первом этапе, на этом этапе предлагаются минимальные контакты с социальным окружением вне системы поддержки (например, найти себе простую работу, продолжая проживание в реабилитационном центре; в западной традиции хорошо работает практики «домов на половине пути» - общежитий для зависимых, которые закончили реабилитацию, но которым еще рано возвращаться полностью в социум). Близким рекомендуется проходить собственные программы для коррекции созависимых паттернов и проработки психологических травм от употребления близкого.

3. Возвращение. Этап возвращения к полноценному взаимодействию со своим социальным окружением. В семейной системе - это этап сближения, построение семейных отношений на новой основе. Для сохранения семьи этот этап наиболее критический, потому что может оказаться, что ранее семью соединяла только система зависимости-созависимости, а при прекращении действия этих факторов основ для дальнейших отношений нет. Если на первых этапах главную роль в работе с семейной системой играли социальные работники, консультанты по зависимости, программы для зависимых и созависимых, то на этом этапе главную роль начинают играть семейные терапевты. Также на этом этапе решаются другие социальные задачи: перенесение навыков социального взаимодействия со среды системы поддержки на другой социум, поиск полноценной работы, возобновления старых социальных контактов и поиск новых, организация свободного времени и др. Социальному работнику необходимо рекомендовать зависимому и его близким: семейную терапию, семейные тренинги, курсы повышения профессиональной квалификации или другие профессиональные программы и так далее

4. Социальная стабилизация. Этап возобновления (или восстановления) уровня социального положения, статуса, системы ролевого взаимодействия и так далее, что соответстуют реальным возможностям человека (возраста, образования, профессиональных способностей и так далее). Также задачей этого этапа является пророботка социального вреда, который нанесло прошлое употребление. В семейной терапии это будет этап инвентаризации семейного опыта, на котором должно пройти прощение прошлых обид, долгов и так далее. В другом социальном окружение на этом этапе также проходит пророботка прошлого опыта употребления: открыто обсуждаются прошлое, приносятся прощения, возвращаются долги и так далее. После прохождения этого этапа необходимость в социальном сопровождении семьи социальным работником (другим подобным специалистом) отпадает. Продолжение дальнейшей работы (ее прекращение) - полная ответственность самого зависимого и его окружения.

5. Социальная гармонизация. Этап, когда человек находит свои собственные социальные цели, становления социальной жизни, которая гармонически отвечает внутренним ожиданием человека. На этом этапе возможно изменение рода деятельности - человек находит новую работу, которая более подходит ему как личности, а не более социально одобряема или отвечает его детским сценарным решением. Структура социальной жизни переформатируется с фокуса «здесь и теперь» на достижение стратегических отдаленных жизненных целей. В семейной системе фокус с проработки внутренних задач смещается на внешние - расширение социальных контактов, становления семьи полноценной «ячейкой общества». Внутри семейных отношений наступает период гармонизации.

6. Творчество. Этап творческой отдачи миру и изменение социального окружения на лучшее. Достижение социального уровня, когда человек больше отдает обществу, чем принимает от него. В процессе социализации с изменения личности нормами социального окружения человека фокус смещается на изменение личностью норм социального окружения. Принципы и нормы социальной жизни смещаются из эгоцентрических и соцо-центричных для духовные и общечеловеческие.

Прохождение всех отмеченных этапов может идти только параллельно с работой с психологической частью, и занимает не менее 5-6 лет. Важно заметить, что в предложенном подходе за цель берется не просто прекращение употребления (технически, человек после прохождения первых двух этапов может оставаться в долгосрочной ремиссии, если не будет выходить из системы поддержки), а полная ресоциализация и реконструкция личности. Сопровождение специалиста является обязательным на первых четырех этапах (приблизительно 3-4 года), после успешного прохождения которых угроза рецидива является минимальной.

На практике совмещение психологического и социального подхода к терапии зависимости было апробировано в центре амбулаторной социальнопсихологической реабилитации для алкозависимых «Сенс» (который функционирует в структуре Днепровского районного в городе Киеве центра социальных служб для семьи, детей и молодежи) для клиентов, которые из-за употребление были лишены родительские права. С начала основания реабилитационного центра в 2007 по договоренности с социальной службой клиентам, которых лишили родительских прав из-за их употребления, одним из условий возвращения детей было прохождение реабилитационной программы. За пять лет этой практики до 2012 года ее эффективность была крайне малая - подавляющий процент после прохождения реабилитации и возвращения детей опять возвращались к пьянству. В 2013 году было принято решение изменить уровень взаимодействия между специалистами реабилитации и социальными работниками, которые проводили социальное сопровождение. Было организовано супервизирование специалистов по социальной работе, тренинги, рабочие собрания и др., с целью укрепления взаимодействия, координирования общей работы между специалистами центра реабилитации и специалистами по социальной работе и обучению последних навыкам работы с зависимыми клиентами. Это сразу отобразилось на результативности работы, и позитивных результатов удалось достичь приблизительно у 30% случаев (учитывая то, что результативность реабилитации для мотивированных клиентов вообще есть около 50%, такой процент успеха для немотивованих клиентов является очень высоким).

В процессе апробации программы социального сопровождения зависимых было также выявлено, что эффективно такое сопровождение способны проводить только высококвалифицированные и опытные специалисты, которые не имеют собственных проблем с созавивимым поведением, способны к пониманию и безусловному принятию зависимых, но при этом могут применять жесткие и директивные подходы.

К сожалению, с уничтожением института специалистов по социальной работе в социальных службах весной 2014 проект тесного взаимного сотрудничества вынуждены были свернуть. При ограничениях времени и из-за технических и административных препятствий роботу удалось организовать только на уровне 0-ї, 1-ї и частично 2-ї стадий предложенной модели. Но даже предварительные результаты на протяжении года дают очень оптимистичные прогнозы об эффективности взаимодействия между социальной и психологической структурами и параллелизма социотерапевтической и психотерапевтической программ.

Как обобщение можно сделать следующие основные выводы.

В работе с зависимостями крайне необходимым является отдельное направление работы с социальной составляющей (социотерапия в смысле комплекса мер, направленных на изменение социального окружения зависимого и взаимодействия с ним). В современных социальных условиях наилучшей формой такой работы может быть социальное сопровождение. Является необходимой потребность создания социальных структур, которые специализируются на социальном направлении работы с зависимыми (например, специальных структурных подразделений в центрах социальных служб для семьи, детей и молодежи) и подготовки квалифицированных специалистов, которые могли бы работать с социальным окружением зависимого.

Литература:

  1. Амбулаторная реабилитация больных с зависимостью от наркотиков. Методическое руководство / Под ред. Траутмана Ф. , Валентика Ю. В. , Мельникова В. Ф. – Ярославль : Добро, – 2002. – 324 с.
  2. Бараненко А. В. Параметри якості життя в осіб, залежних від алкоголю, як прогностичний критерій результату терапії  / Бараненко А. В.  // Український вісник психоневрології. — 2009.— Т. 17, № 2 (59). — С. 22—27.
  3. Горский Т. Остаться трезвым / Горски Теренс Т. – CENAPS. – 2008. – 235 с.
  4. Іванов В. О. Принципи роботи амбулаторної соціально-психологічної реабілітації осіб залежних від алкоголю: Науково-методичний посібник / В. О. Іванов, Ю. М. Безсмертний, Д. Ю. Старков — К.: ПАТ «Віпол», 2013. — 128 с.
  5. Манухина Н. Созависимость глазами системного терапевта / Манухина Н. – М. : Независимая фирма «Класс». – 2011. – 280 с.
  6. Методичні рекомендації з питань організації та функціонування центрів ресоціалізації наркозалежних / [О. М. Балакірєва, А. М. Бойко, Р. М. Бойко, А. М. Вієвський та ін.]. – Державний ін-т проблем сім’ї та молоді. – К., 2004. – 200 с.
  7. Москаленко В. Д. Созависимость при алкоголизме и наркомании (пособие для врачей, психологов и родственников больных). / Москаленко В. Д. – М.: «Анахарсис». – 2002. – 112 с.
  8. Старков Д. Ю. Особливості соціального супроводу сімей з алкогольною залежністю / Старков Д. Ю., Іванов В. О., Забава С. М. // Актуальні проблеми психології : збірник наукових праць Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України, том VII (екологічна психологія - соціальний вимір). - 2014. - в. 35. - с. 274-281.
  9. Шараневич І. О. Фактори формування повної терапевтичної ремісії осіб з алкогольною залежністю / Шараневич І. О. // Український вісник психоневрології. — 2008.— Т. 16, № 2 (55). — С. 90—92.
  10. Principles of drug addiction treatment: A research-based guide (3-nd edition) / National Institute on Drug Abuse, National Institutes of  Health, U.S. Department of Health and Human Services, 2012. – 78 p.




Другие материалы из раздела "Научные работы по излечению алкоголизма"



НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ САЙТА
Центр психологического лечения алкоголизма "Сенс"

Центр психологического лечения алкоголизма




РОЛЬ СОЦІАЛЬНОГО ОТОЧЕННЯ У ПРОЦЕСІ СТАНОВЛЕННЯ РЕМІСІЇ АДИКТУ

УДК 159.9:316.6                                  

  Старков Д.Ю., молодший науковий співробітник Інституту психології ім. Г.С. Костюка НАПН України, м. Київ

Denys Starkov, junior researcher of H.S. Kostyuk Institute of Psychology, Kiev


На основі біо-психо-соціального підходу до залежностей розглянуто безпосередні та опосередковані соціальні фактори у синдромі залежної поведінки. Розглянуто механізми участі соціальних факторів у загальному синдромі залежної поведінки. Проаналізовано взаємозв’язок соціальних факторів із психологічними та біологічними факторами та розглянуто паралелізм розвитку біологічної, психологічної та соціальної складової залежності. Розглянуто напрямки роботи із соціальним оточенням та основні принципи соціотерапії залежності. Запропоновано модель соціотерапії залежності яка є розширенням Інтегративної особистісно-орієнтованої розвиваючої моделі психотерапії залежностей. Розглянуто етапи соціотерапії та задачі, що необхідно вирішити на кожному етапі. Апробовано можливість практичного втілення цієї моделі. Визначено роль соціального робітника в процесі роботи із залежностями.

Ключові слова: соціальні фактори залежності, соціотерапія, соціальний супровід залежних



THE ROLE OF SOCIAL ENVIRONMENT IN THE PROCESS OF REMISSION’S FORMATION OF ADICTS

The direct and indirect social factors in the syndrome dependent behavior based on the bio-psycho-social approach to addictions are considered. The mechanisms of involvement of social factors in the overall syndrome of dependent behavior are considered. The relationship between social fatcow with psychological and biological factors and the parallelism of the development of biological, psychological and social aspects of addiction are analyzed. The direction of the social environment and the basic principles of sociotherapy dependence are presented. Model of sociotherapy dependence which is an extension of the Integrative person-centered developmental model of psychotherapy of addictions is proposed. The stages of sociotherapy and tasks that need to be addressed at each stage  are considered. The possibility of practical realization of this model is tested. The role of the social worker in the process of working with dependencies is defined.

Keywords: social factors of addiction, sociotherapy, social support of addicts


На сьогоднішній день найбільш загально прийнятим підходом до розгляду залежностей є комплексний біопсихосоціальний підхід. При цьому коли рівень наукового розуміння біологічних та психологічних механізмів синдрому залежності є досить високим, то участь соціальних механізмів залишається менш вивченою і зрозумілою, та теорію, що описує соціальну складову залежності, ще не створено. Це є однією з причин того, що хоча розробники найбільш ефективних програм терапії залежності добре усвідомлюють необхідність комплексного біопсихосоціального підходу, соціальна складова таких програм значно поступається психологічній [6] (за винятком, можливо, лише «голандської» моделі [1]). З цього випливає необхідність створення моделі участі соціальної складової залежності та розробці на її основі програми «соціальної корекції».

При формуванні загального біопсихосоціального синдрому залежності можна говорити про паралелізм формування біологічної, психологічної та соціальної його складових. При цьому біологічні, психологічні та соціальні складові адикції розвиваються не незалежно, а навпаки, активно впливають і підтримують розвиток одна одної. В деяких випадках у загальному розвитку синдрому залежності якийсь компонент на деякий час може виявитися «ведучим», але його розвиток буде інтенсифікувати розвиток інших компонент, і через деякий час «картина вирівняється». В інших випадках процес розвитку всіх трьох компонент буду йти з самого початку більш-менш рівномірно. З цієї ж причини не можна говорити окремо про біологічні, психологічні та соціальні фактори залежності, а тільки про їх системну сукупність.

Як основні соціальні складові у синдромі залежності можна назвати дві: залежне та співзалежне оточення [3, 7]. Можна виділити наступні стадії формування такого оточення. Перша стадія – формування референтної групи, у котрій вживання ПАР є домінантним засобом взаємодії. Друга стадія – вживання стає основним засобом взаємодії з іншими референтними групами. Третя стадія – руйнування соціальних зв’язків. Наприклад, людина попадає в колектив, де обов’язковим елементом соціальної взаємодії є вживання. Для прийняття в цій групі вона може почати регулярне вживання – проходить перша стадія формування соціальної залежності. Регулярне вживання формує співзалежні відносини у родині, які у свою чергу продовжують підтримувати вживання, навіть якщо людина покине первину залежну групу. Крім того, починається пошук інших референтних груп, де взаємодія опосередкована вживанням і переривання зв’язків з тими, хто вживання не підтримує. Навколо утворюється соціальне коло із залежного та співзалежного оточення, що є другою стадією формування соціальної складової залежності. Далі у людини внаслідок вживання починають руйнуватися зв’язки і з цим оточенням (третя стадія), і в кінці кінців наступає «соціальна смерть» – самотність.

Співзалежне та залежне соціальне оточення може впливати на вживання як безпосередньо (напряму вимагати в тій або іншій мірі побудову взаємовідносин через вживання, а у крайніх випадках встановлення відносин через вживання буде майже єдиним таким засобом), та опосередковано через ефект «психологічного зараження» (коли оточення безпосередньо не вимагає встановлення взаємовідносин з ним через вживання, але «залежні» колективні норми підсвідомо інтерналізуються, що, таким чином, опосередковано може впливати на вживання).

Як опосередкований соціальний фактор впливу на вживання можна виділити також рівень якості соціального життя, який включає ряд параметрів: рівень сімейних відносин, рівень міжособистісної взаємодії, соціальний статус та самореалізація, матеріальний рівень, сімейна та громадська підтримка і т.д. При чому вплив таких соціальних параметрів є однозначним і незалежним від психологічного стану [2, 9].

Опираючись на вищесказане, можна виділити три напрямки «соціального одужання» від синдрому залежності: 1.) зміна соціального оточення з того, що підтримує залежність на те, що підтримує тверезість; 2.) зміна засобу побудови взаємовідносин за оточенням з типу «співзалежно-залежних» на адекватні; 3.) підвищення рівня якості соціального життя. Крім того можна виділи три кола соціального втручання: 1.) соціальні навички самого залежного; 2.) сім’я; 3.) інший соціум (робота, коло відпочинку, друзі і т.д.). Чим ширше буде охоплювати програма соціотерапії залежності ці напрямки та кола, тим вище буде її ефективність.

Термін «соціотерапія» вживається тут у більш широкому, ніж прийнято, значенні, і включає в себе не тільки терапію штучно створеним терапевтичним середовищем, але й зміну всього соціального оточення та засобів взаємодії з ним залежного – сім’ї, роботи, відпочинку і т.д. У цьому визначенні засобами соціотерапії будуть виступати: терапевтична система підтримки (реабілітаційні центри, тренінгові та терапевтичні групи, товариства взаємодопомоги і т.д.), програми для близьких залежного, сімейна терапія, соціальний супровід, програми професійного зростання і т.д.

Якщо об’єктом соціотерапії є оточення залежного та система взаємозв’язків з ними, то суб’єктом може виступати лише соціальний робітник або інший спеціаліст, який виконує такі функції. Лише соціальний робітник може не порушуючи своїх функціональних та етичних норм за власною ініціативою входити в контакт з клієнтом та проводити мотиваційну роботу, проводити роботу зі всією сім’єю та її окремими членами, збирати інформацію з альтернативних джерел та використовувати її в роботі, рекомендувати санкції (наприклад, позбавлення батьківських прав), складати загальний план одужання клієнта та проводити моніторинг його виконання, збирати інформацію з різних структур, що приймають участь в програмі одужання (реабілітаційний центр, програми для родичів, психологи, соціальні служби та інше) і т.д. Ні лікар-нарколог, ні психолог-адиктолог не можуть виконувати такі функції, не порушуючи етичні принципи своєї професії. Інструментом соціотерапії у такому випадку може виступати соціальний супровід залежного клієнта, як єдиний засіб соціальної роботи, у якому може бути інтегровано такий широкий набір необхідних функцій. На необхідність і особливості соціального супроводу сімей з проблемами залежності автор вказував раніше у [8].

Одним з необхідних факторів ефективності програми терапії залежності є її пролонгованність [10]. Сучасні ефективні програми соціально-психологічної терапії залежності розраховані на роки і мають етапну структуру, де кожен з етапів має свої цілі, задачі та інструменти [3]. Так автором з колегами було запропоновано власну Інтегративну особистісно-орієнтовану розвиваючу модель одужання від залежності (ІООР) [4], яка складається з шести етапів і яку розраховано на 5-6 років. Таку ж етапну структуру повинна мати і програма соціотерапії залежності.

Виходячи з вищесказаного, враховуючи досвід різних підходів до терапії залежностей («голандська» модель [1], «12 Кроків»-орієнтовані програми [3], системні-сімейні підходи [5]), та розширюючи ІООР модель пропонуються наступні кроки в «соціотерапії» залежності, які йдуть паралельно етапам психологічного напрямку роботи в ІООР моделі.

0. Мотиваційний етап. Цей етап відсутній в ІООР моделі. Він можливий для випадків, коли самі клієнти не мають мотивації на терапію залежності або зовсім заперечують проблему, а з запитом звертаються люди із соціального оточення (близькі, представники учбових закладів, де навчаються діти залежних, служба із справах дітей, роботодавці і т.д.). На цьому етапі гостро постає етична проблема: «наскільки людина має право власного вибору на проблемне вживання?» На думку автора, відповідь на це питання може бути в тому, що залежний має право на свій власний вибір у вживанні, але при цьому повинен: 1.) забезпечувати своє вживання власними силами; 2.) не порушувати права та не наносити шкоди оточуючим; 3.) не порушувати закон. У більшості випадків робота, що проводиться у такій етичній площині через деякий час дає позитивній результати. При вирішенні етичного питання свободи вибору у бік, що залежний не має право на власне вживання та, як наслідок, спроби примусового «лікування», позитивні результати досягаються у набагато меншій кількості випадків (автор принципово згоден на концепцію примусового лікування тільки у випадках, коли вживання прямо загрожує життю залежного та він при цьому знаходиться у психозоподібному стані). Тому метою цього етапу буде створення соціальної ситуації жорсткої конфронтації вживання. Соціальному робітнику (або іншому спеціалісту) необхідно: 1.) роз’яснити представникам соціального оточення концепцію власного права залежного на продовження вживання при повній власній відповідальності за його забезпечення та за його наслідки, а також за право оточуючих жорстко захищатися від шкоди, що наносить їм чуже вживання; 2.) проаналізувати, де соціальне оточення підтримує вживання і де нівелює негативні наслідки від нього для залежного; 3.) проаналізувати, де залежний наносить шкоду своїм вживання і цьому не перешкоджається; 4.) скласти план делегування повної відповідальності залежного за своє вживання та за наслідки від нього та план захисту від шкоди, що наноситься вживанням близьким. При цьому оточуючі повинні демонструвати готовність надати допомогу при рішенні залежного почати лікування та відноситися до залежності та її проявів як до хвороби, а не як до аморальної патології. При саботуванні виконання плану конфронтації залежності необхідно переключатися на пошук вторинної вигоди від залежності у оточення та її проробку.

1. Віддалення. Головні задачі цього етапу – максимальне віддалення від оточення, що провокує вживання та створення системи підтримки одужання від залежності. Робота при цьому ведеться по трьом напрямкам. «Спалити мости»: повний розрив з оточенням, що вживає. «Система підтримки»: створення підтримуючого соціального оточення (груп взаємодопомоги, психологічної підтримки, консультантів, психологів, соціальних працівників і т.д.). «Віддалення»: зведення до мінімуму відносин із співзалежним оточенням. Важлива робота з сімейним оточенням з метою зміни системи контролю та спасіння залежного на систему делегування відповідальності за своє життя, виставлення дистантних границь, зміни фокусу уваги з проблем залежного на свої проблеми. У більшості випадків такі задачі можна виконати тільки в умовах програм амбулаторної чи стаціонарної реабілітації для залежного, та бажаної роботи відповідними спеціалістами із співзалежними членами родини. При знаходженні залежного на цьому етапі у центрі реабілітації соціальному робітнику необхідно проводити щільну мотиваційну роботу з його близькими для початку проробки проблем власної співзалежності.

2. Індивідуальне одужання. На цьому етапі члени залежно-співзалежної системи займаються проробкою власних проблем, зберігаючи мінімальні контакти один з одним. Основні задачі – навчання в умовах підтримуючого оточення новим соціальним навичкам. На цьому етапі сімейна взаємодія підтримується на мінімальному рівні. При ізоляції залежного на першому етапі, на цьому етапі пропонуються мінімальні контакти із соціальним оточенням поза системою підтримки (наприклад, знайти собі легку роботу, продовжуючи проживання в реабілітаційному центрі; у західній традиції добре працює практики «будинків на половині шляху» – гуртожитків для залежних, що закінчили реабілітацію, але яким ще зарано повертатися повністю в соціум). Близьким рекомендується проходити власні програми для корекції співзалежних патернів та проробці психологічних травм від вживання близького.

3. Повернення. Етап повернення до повноцінної взаємодії зі своїм соціальним оточенням. В сімейній системі – це етап зближення, побудова сімейних відносин на новій основі. Для збереження сім’ї цей етап найбільш критичний, бо може виявитися, що раніше сім’ю утримувала тільки система залежності-співзалежності, а при припиненні дії цих факторів основ для подальших відносин немає. Якщо на перших етапах головну роль в роботі з сімейною системою відігравали соціальні працівники, консультанти із залежності, програми для залежних та співзалежних, то на цьому етапі головну роль починають відігравати сімейні терапевти. Також на цьому етапі вирішуються інші соціальні задачі: перенесення навиків соціальної взаємодії з середовища системи підтримки на іншій соціум, пошук повноцінної роботи, відновлення старих соціальних контактів та пошук нових, організація вільного часу та ін. Соціальному робітнику необхідно рекомендувати залежному та його близьким: сімейну терапію, сімейні тренінги, курси підвищення професійної кваліфікації або інші професійні програми і т.д.

4. Соціальна стабілізація. Етап відновлення (або відбудови) рівня соціального положення, статусу, системи рольової взаємодії і т.д., що відповідає реальним можливостям людини (віку, освіти, професійних здібностей і т.д.). Також задачею цього етапу є проробка соціальної шкоди, що завдало минуле вживання. В сімейній терапії це буде етап інвентаризації сімейного досвіду, на якому повинно пройти прощення минулих образ, боргів і т.д. В іншому соціальному оточення на цьому етапі також проходить проробка минулого досвіду вживання: відкрито обговорюються минуле, приносяться пробачення, повертаються борги і т.д. Після проходження цього етапу необхідність в соціальному супроводженні родини соціальним працівником (чи іншим подібним спеціалістом) відпадає. Продовження подальшої роботи (чи її припинення) – повна відповідальність самого залежного та його оточення.

5. Соціальна гармонізація. Етап, коли людина знаходить свої власні соціальні цілі, становлення соціального життя, що гармонічно відповідає внутрішнім очікуванням людини. На цьому етапі можлива зміна роду діяльності – людина знаходить нову роботу, яка більш підходить їй як особистості, а не більш соціально схвалена або відповідає його дитячим сценарним рішенням. Структура соціального життя переформатується з фокусу «тут і тепер» на досягнення стратегічних віддалених життєвих цілей. У сімейній системі фокус з проробки з внутрішніх задач зміщується на зовнішні – розширення соціальних контактів, становлення сім’ї повноцінним «осередком суспільства». Усередині сімейних відносин наступає період гармонізації.

6. Творчість. Етап творчої віддачі світу та перетворення соціального оточення на краще. Досягнення соціального рівня, коли людина більше віддає суспільству, чим приймає від нього. В процесі соціалізації з перетворення нормами соціального оточення людини фокус зміщується на перетворення людиною норм соціального оточення. Принципи та норми соціального життя зміщуються з егоцентричних та соціоцентричних на духовні загальнолюдські.

Проходження всіх зазначених етапів може йти тільки паралельно з роботою з психологічною частиною, і займає не менше 5-6 років. Важливо зауважити, що у запропонованому підході за мету ставиться не просто припинення вживання (технічно, людина після проходження перших двох етапів може залишатися в довгостроковій ремісії, якщо не буде виходити з системи підтримки), а повна ресоціалізація та реконструкція особистості. Супровід спеціаліста є обов’язковим на перших чотирьох етапах (приблизно 3-4 роки), після успішного проходження яких загроза рецидиву є мінімальною.

На практиці суміщення психологічного та соціального підходу до терапії залежності було апробовано у центрі амбулаторної соціально-психологічної реабілітації для алкозалежних «Сенс» (що функціонує в структурі Дніпровського районного у місті Києві центру соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді) для клієнтів, що через вживання було позбавлено батьківських прав. З початку заснування реабілітаційного центру у 2007 за домовленістю із соціальною службою клієнтам, яких позбавили батьківських прав через їх вживання, однією з умов повернення дітей було проходження реабілітаційної програми. За п’ять років цієї практики до 2012 року її ефективність була край мала – переважний процент після проходження реабілітації та повернення дітей знову поверталися до пияцтва. У 2013 році було прийнято рішення змінити рівень взаємодії між спеціалістами реабілітації та соціальними працівниками, що проводили соціальний супровід. Було організовано супервізію фахівців із соціальної роботи, тренінги, робочі зібрання та ін., з ціллю зміцнення взаємодії, координування загальної роботи між спеціалістами центру реабілітації та фахівцями із соціальної роботи та навчання останніх навичкам роботи із залежними клієнтами. Це відразу відобразилося на результативності роботи, і позитивних результатів удалося досягти приблизно у 30% випадків (враховуючи те, що результативність реабілітації для мотивованих клієнтів взагалі є біля 50%, такий процент успіху для немотивованих клієнтів є дуже високим).

У процесі апробації програми соціального супроводу залежних було також виявлено, що ефективно такий супровід здатні проводити тільки висококваліфіковані та досвідченні спеціалісти, які не мають власних проблем із співзалежною поведінкою, здатні до розуміння та безумовного прийняття залежних, але при цьому можуть застосовувати жорсткі та директивні підходи.

На жаль, зі знищенням інституту фахівців із соціальної роботи у соціальних службах весною 2014 проект тісної взаємної співпраці вимушені були звернути. За обмежень часу та із-за технічних та адміністративних перешкод роботу вдалося організувати тільки на рівні 0-ї, 1-ї та частково 2-ї стадій запропонованої моделі. Але навіть попередні результати на протязі року дають дуже оптимістичні прогнози про ефективність взаємодії між соціальною та психологічною структурами та паралелізму соціотерапівтичної та психотерапевтичної програм.

Як узагальнення можна зробити наступні головні висновки.

У роботі із залежностями край необхідним є окремий напрямок роботи із соціальною складовою (соціотерапія у сенсі комплексу мір, напрямлених на зміну соціального оточення залежного та взаємодії з ним). У сучасних соціальних умовах найкращою формою такою роботи може бути соціальний супровід.

Є нагальною потреба створення соціальних структур, що спеціалізуються на соціальному напрямку роботи із залежними (наприклад, спеціальних структурних підрозділів у центрах соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді) та підготовки кваліфікованих спеціалістів, які могли би працювати із соціальним оточенням залежного.


Література

  1. Амбулаторная реабилитация больных с зависимостью от наркотиков. Методическое руководство / Под ред. Траутмана Ф. , Валентика Ю. В. , Мельникова В. Ф. – Ярославль : Добро, – 2002. – 324 с.
  2. Бараненко А. В. Параметри якості життя в осіб, залежних від алкоголю, як прогностичний критерій результату терапії  / Бараненко А. В.  // Український вісник психоневрології. — 2009.— Т. 17, № 2 (59). — С. 22—27.
  3. Горский Т. Остаться трезвым / Горски Теренс Т. – CENAPS. – 2008. – 235 с.
  4. Іванов В. О. Принципи роботи амбулаторної соціально-психологічної реабілітації осіб залежних від алкоголю: Науково-методичний посібник / В. О. Іванов, Ю. М. Безсмертний, Д. Ю. Старков — К.: ПАТ «Віпол», 2013. — 128 с.
  5. Манухина Н. Созависимость глазами системного терапевта / Манухина Н. – М. : Независимая фирма «Класс». – 2011. – 280 с.
  6. Методичні рекомендації з питань організації та функціонування центрів ресоціалізації наркозалежних / [О. М. Балакірєва, А. М. Бойко, Р. М. Бойко, А. М. Вієвський та ін.]. – Державний ін-т проблем сім’ї та молоді. – К., 2004. – 200 с.
  7. Москаленко В. Д. Созависимость при алкоголизме и наркомании (пособие для врачей, психологов и родственников больных). / Москаленко В. Д. – М.: «Анахарсис». – 2002. – 112 с.
  8. Старков Д. Ю. Особливості соціального супроводу сімей з алкогольною залежністю / Старков Д. Ю., Іванов В. О., Забава С. М. // Актуальні проблеми психології : збірник наукових праць Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України, том VII (екологічна психологія - соціальний вимір). - 2014. - в. 35. - с. 274-281.
  9. Шараневич І. О. Фактори формування повної терапевтичної ремісії осіб з алкогольною залежністю / Шараневич І. О. // Український вісник психоневрології. — 2008.— Т. 16, № 2 (55). — С. 90—92.
  10. Principles of drug addiction treatment: A research-based guide (3-nd edition) / National Institute on Drug Abuse, National Institutes of  Health, U.S. Department of Health and Human Services, 2012. – 78 p.





Другие материалы из раздела "Научные работы по излечению алкоголизма"



НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ САЙТА
Центр психологического лечения алкоголизма "Сенс"

Центр психологического лечения алкоголизма


 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

 

Вход на сайт



Яндекс.Метрика