gototopgototop
Психологические механизмы повышения уровня осмысленности жизни у социально дезадаптированных подростков

Старков Д. Ю. Психологічні механізми підвищення рівня осмисленості життя у соціально дезадаптованих підлітків / Психологічні механізми адаптації девіантів до сучасного соціокультурного середовища : монографія // Максимова Н. Ю., Грись А. М., Манілов І.Ф. [та ін.] ; за ред. Н. Ю. Максимової. – К.: Педагогічна думка, 2015. – с. 64 - 85. – Режим доступу http://lib.iitta.gov.ua/id/eprint/10062

Проанализированы современные модели описания участия ценностно-смысловой сферы в синдроме зависимости. Предложена новая модель функционирования ценностно-смысловой сферы, в которой ядерная ценностная структура зависимых личностей рассматривается с точки зрения разрушения конструктивных каналов удовлетворения базовых потребностей. Выведены ценностные принципы построения психокоррекционных программ работы с зависимостями. Описаны практические психотехники, основанные на предложенных ценностных принципах.


Русский перевод

Оригинальный украинский вариант


Психологические механизмы повышения уровня осмысленности жизни у социально дезадаптированных подростков


В современной научной картине проблемы дезадаптации и девиации подростка рассматриваются в комплексе с проблемами ценностей и смыслов. Так, многочисленные научные исследования показывают, что процесс дезадаптации подростка тесно связан с нарушением процессов самоопределения и самоорганизации на основе поиска и присвоения смыслов и саморефлексии на основе выработки ценностей. Поэтому для понимания социальной дезадаптации и девиаций необходимым является изучение особенностей ценностно-смысловой сферы при этих нарушениях. В работе рассмотрено влияние деформации ценностно-смысловой сферы на такую форму девиации, как химическая зависимость.

С начала психологического изучения химической зависимости прошли около сто лет, однако состояние как теоретического понимания проблемы, так и ее практического ее решения в виде эффективных терапевтических программ нельзя назвать удовлетворительным. Одной из сфер психики, без понимания функционирования которой в синдроме зависимости невозможно и понимание общей картины синдрома, есть ценностно-смысловая сфера.

Современные теории функционирования ценностно-смысловой сферы зависимых можно условно категоризировать в две группы:

1.) «Наркотическое ценностное новообразование» – у зависимых личностей образуется артефактная потребность в наркотике, которая постепенно становится доминирующей и подавляет все другие потребности и ценности. Так Н. Ю. Самыкина и М. Е. Серебрякова (Самыкина, 2007) описывают это как: «Самоподкрепление на чувственно-телесном уровне любой деятельности, связанной с употреблением наркотиков, постепенно приводит к тому, что состояние наркотического опьянения становится доминирующей ценностью в иерархической структуре ценностно-смысловых образований, подчиняя себе все ранее значимые смысловые универсалии и определяя ведущую направленность личности и ее поведение».

2.) «Наркотическая перестройка иерархии ценностей» – в процессе наркотизации происходит качественная перестройка ценностной сферы, «моральная деградация» зависимых. У Б. С. Братуся (Братусь, 1988) это звучит как: «прежние ведущие мотивы (семья, работа и др.) не исчезают вовсе из сознания больных, но они теряют свою побудительную силу или, пользуясь терминологией А. Н. Леонтьева, из мотивов «реально действующих» становятся мотивами «только знаемыми». Семья, работа, уважение окружающих еще долго могут интересовать больных, порой они иногда в очень острой форме могут осознавать несовместимость своего поведения с прежними смысловыми установками и ценностями. Но к сожалению, это сознание довольно редко бывает полным, оно остается лишь «пониманием», могущим привести к временному раскаянию, но лишенному реально действующей силы. В ходе болезни алкогольная деятельность не просто «надстраивается» над прежней иерархией деятельностей и потребностей, но преобразует эту иерархию, преобразует сами мотивы и потребности личности. В итоге такого переформирования перед нами уже фактически новая личность с качественно новыми мотивами и потребностями, с новой их организацией».

Эти две группы взглядов не исключают друг друга, а скорее дополняют. Так возникновение новообразования ценности употребления наркотических веществ приводит к качественному изменению ценностной сферы, а результатом качественной перестройки ценностной сферы становится образование ведущей ценности употребления. Можно сказать, что мы имеем дело с двумя крайними точками одного объяснительного континуума, а мнения большинства авторов находятся где-то между этими двумя краями, в той или другой пропорции, включая их, но не выходя за пределы этого континуума. И дискуссионным между разными авторами остается только вопрос, в какой степени перераспределенны роли участия в наркотизации между «наркотической перестройкой иерархии ценностей» и «наркотическим ценностным новообразованием».

Так, причины, которые рассматриваются рядом зарубежных и отечественных авторов, в качестве условий наркотизации, можно отнести ближе к краю «перестройки иерархии ценностей»: Е. Фром («моральное одиночество» как отсутствие связи с общественно значимыми ценностями, социальными стандартами, невозможность приобрести смысл существования), Дж. Кэли (внутренне конфликтная жизненная концепция), В. Франкл (фрустрация стремления к смыслу), К. Роджерс (несоответствие «Я-реального» и «Я-идеального» в структуре Я-концепции), Б. С. Братусь (происходит смысловая селекция: ценности, которые поддерживают наркоманский образ жизни, принимаются, другие ценности – отбрасываются), Минков (латентная селективная мотивационная недостаточность) и др. Соответственно причины, которые рассматриваются другим рядом зарубежных и отечественных авторов, можно отнести ближе к краю «наркотического ценностного новообразования»: взгляды тех, кто придерживается медицинской модели наркомании («тяга» к наркотику является проявлением образования новой физиологичной потребности в наркотике в результате изменений организма), Ф. Перлз (состояние опьянения становится единственной фигурой, при этом все другие потребности идут в фон, теряя свое значение), Р. Р. Гарифулин (наркотик становится ведущей ценностью), М. Е. Серебрякова (состояние наркотического опьянения, как ведущая ценность) и др.

В любом случае, большинство авторов сходятся в том, что наркотизация тесно связана с перестройкой «ядра личности» – системой ценностей. Имплицитно это означает, что личность зависимого «плохая» в принципе, в своей «ядерной» сути. Эксплицитно это обычно не звучит, но эвфемизмы  «моральная деградация», «потеря моральной ориентации» и т.д. употребляются часто. За пределами неакадемического круга это проявляется в преобладании программ реабилитации, которые рассматривают зависимых как «духовно больных» («12 Шагов»-ориентированные, религиозные). Методики работы с зависимыми, по большому счету, сводятся к «моральному перевоспитанию» (что близко к взглядам Б. С. Братуся «лучше говорить о перевоспитании … задача эта по преимуществу психолого-педагогическая»). А очень низкий процент успеха можно при этом объяснить опять-таки тем же самым – мы имеем дело с самыми глубокими нарушениями личности и это «объясняет трудности вторичной профилактики наркомании» (Братусь, 1988).

С другой стороны, хотя оба подхода удовлетворительно описывают некоторые факты и экспериментальные данные, полную картину не в состоянии описать ни один из них отдельно, ни их комбинация. Так, в подходе «наркотического ценностного новообразования» не находят объяснения следующие факты:

  • Эйфория от употребления падает в процессе развития зависимости практически к нулю, а в таком случае самоподкрепление должно было бы работать в обратном направлении и психологическая зависимость должна была бы сама собой редуцироваться.
  • Одно и то же физиологичное действие наркотических веществ у одних людей вызывает позитивное отношение, из-за чего формируется впоследствии зависимость, а у других позитивного психологического отношения к состоянию наркотического опьянения нет (это дает повод говорить, что в формировании позитивного отношения к состоянию наркотического опьянения играют первичную роль личностные механизмы, а не физиологические (Братусь, 1988; Короленко, 1987)).

В подходе «наркотической перестройки иерархии ценностей» необъяснимыми остаются:

  • Обсессивное влечение в развитии зависимости образуется намного раньше, чем происходит перестройка ценностной сферы.
  • По существу, в чистом виде непосредственно наркотической системы ценности не выделено, все характеристики, которые при этом называются (диффузность, эгоцентризм, снижение мотивообразующего потенциала общечеловеческих ценностей и т.д.) в той или другой степени свойственны и другим группам девиантов и видам психологических расстройств, не вызывая при этом обсессивного влечения к употреблению.

Также оба подхода неспособны объяснить следующий факт:

  • Программы коррекции зависимости, не затрагивающие ценностную сферу, дают результаты не худшие, чем программы с упором на ценностную коррекцию. Это отображено, например, в исследовательском проекте MATCH (Овчинников, 2006), где было проведено сравнение эффективности программ, основанных на когнитивно-поведенческой терапии, терапии усиления мотивации и «12 Шагах». Этот принцип также отображен в авторитетном практическом руководстве по «лечению» зависимостей национального института наркотической зависимости NIDA (NIDA, 2012), где декларируются важность длительности программы и ее поведенческая ориентированность, и ни в одной из рекомендаций не указывается на важность работы с ценностной сферой.

Так образом, можно констатировать, что  современная система взглядов на участие ценностной сферы в синдроме зависимости недостаточно развита как с точки зрения научных критериев, так и с точки зрения практического значения. Из этого выплывает, что как для более глубокого понимания участия ценностной сферы в синдроме психологической зависимости, так и для построения теоретического и методологического базиса психокоррекционных программ, необходим пересмотр концепции функционирования ценностной сферы зависимых.

В качестве теоретической концепции видится перспективным выбор в качестве теоретической основы теории мотивации французского ученого Ж. Нюттена (Нюттен, 2004). Потребности по Ж. Нюттену это «фундаментальные движущие силы, неотъемлемые от функционирования поведения» или «базовые поведенческие динамизмы», которые необходимы «для оптимального биологического и/или психологического функционирования». Нюттен не делает различий между ценностями и потребностями, и хотя ученый не употребляет такие термины, можно сказать, что в его теории ценности является социальными потребностями (необходимые для оптимального функционирования как социального существа). Из теории Ж. Нюттена непосредственно вытекает, что базовая ценностная структура химически зависимых (как, в принципе, любых других людей) не может быть патологической.

Между самой деятельностью и ядерными потребностями существует «промежуточное звено» – сфера инструментальных мотивов (или, если переформулировать, инструментальных ценностей). Это закрепленные опытом средства реализации базовых потребностей. Тогда как количество фундаментальных потребностей небольшое (и при этом они подсознательны и труднодоступны количественному исследованию), многообразие инструментальных мотивов (инструментальных ценностей) диктуется культуральной средой и опытом человека. «Большинство объектов, к которым стремится человек, являются просто средствами, которые используются в достижении очень немногих конечных целей» (Нюттен, 2004, с. 135). Ж. Нюттен негативно относился к попыткам классификации таких потребностей, поскольку при этом происходит категоризация именно инструментальной мотивационной сферы, а не базовой. «Некоторые психологи, к сожалению, дискредитировали поиск фундаментальных потребностей, пытаясь составлять списки не связанных между собой потребностей, тенденций или инстинктов» (Нюттен, 2004, с. 136). Он называет некоторые фундаментальные потребности, такие как потребность в познавательном функционировании, потребность в социальном взаимодействии, потребность «быть причиной». Однако учитывая то, что его теория мало известна среди практических психологов, применения его терминологии и классификации для практики выглядит не совсем удобным. Поэтому, опираясь в большей степени на более известную терминологию авторов гуманистической школы, как важнейшие базовые потребности в работе с зависимыми удобно в практическом плане было бы выделить такие: в безопасности, в принятии другими, в уважении, в самореализации (самоактуализаци).

Следовательно, патологической перестройке поддается именно структура инструментальных потребностей, а не базовых. Такой вывод также хорошо объясняет и результаты исследований – при внимательном рассмотрении можно увидеть, что практически во всех экспериментах проводилось исследование в действительности не базовой ценностной структуры, а именно инструментальной (какая подается осознанию и легко доступна для количественного измерения).

Перестройка инструментальных мотивов происходит в несколько этапов, которые можно описать следующим образом. На первом этапе формируется наркотический опыт удовлетворения одной или нескольких базовых потребностей (обычно это те потребности, навыки удовольствия конструктивным способом которых были дефицитарны) – образуются инструментальные наркотические мотивы. Следует подчеркнуть, что механизм формирования наркотического инструментального мотива заключается в удовлетворении с его помощью в той или иной степени ранее фрустрированных базовых потребностей, а не в самоподкреплении позитивных ощущений от физиологичного действия наркотика.

На втором этапе патологический наркотический инструментальный мотив начинает разрушать «здоровые» инструментальные мотивы, связанные с другими базовыми потребностями, с одной стороны частично заменяя их, с другой частично оставляя базовые потребности без инструментов удовлетворения. Постепенно происходит нарастание напряжения из-за перманентного неудовлетворения базовых потребностей в трезвом состоянии, которое приводит к еще большей мотивационной нагрузке мотива употребления (как средства временного облегчения психологического напряжения), а его удовлетворение приводит к дальнейшему разрушению «здоровых» инструментальных мотивов. Образуется замкнутый круг развития химической зависимости.

При этом постепенно происходит «процесс инкапсуляции» тех базовых потребностей, которые хронически депривируются. Вся эмоциональная, когнитивная и другая информация об их неудовлетворении подавляется психологическими защитами и выводится из области сознания. Внешне такой человек может выглядеть как потерявший эти ценности (социальные потребности). Однако внутри он «носит» подавленную «боль базового неудовлетворения», из-за которой всячески «оказывает сопротивление» актуализации этой недовольной потребности (известные в психотерапии зависимостей эффекты отрицания зависимости и сопротивления «выздоровлению» от нее).

На третьем этапе происходит полное разрушение «здоровых» инструментальных мотивов наркотическими, и этот этап не поддается коррекции.

Следует обратить внимание на согласованность описанных этапов перестройки ценностной сферы со стадиями развития физиологичной зависимости И. Стрельчука. Это позволяет говорить о параллелизме развития физиологичной и психологической зависимости (в отличие от широко принятой точки зрения последовательности психологическая – затем физиологичная зависимость).

Справедливости ради следует отметить, что на функцию наркотика как средства удовлетворения других потребностей указывают практически все авторы, однако при этом никто из них не предпринимает завершающий шаг и не определяет эту функцию как детерминанту зависимости, отводя ей или вообще вторичную роль, или первичную роль исключительно на этапах формирования зависимости.

Из предложенной модели функционирования ценностно-смысловой сферы наркозависимых личностей органично выплывают следующие принципы построения программ психокоррекции :

1.) Безусловное позитивное принятие личности зависимого. Этот принцип является базовым принципом психотерапии, но применение его в концепции «патологической наркотической базовой ценностной структуры» оказывается трудным, поскольку необходимо принимать безусловно личность, само ядро которой (базовые ценности) патологическое, и такая модель не дает концептуальной опоры для построения позитивного отношения (с одними из самых тяжелых клиентов в психологической практике). Как следствие имеем большое количество подходов, в которых безусловное непринятие личности зависимого становится базовым. Как пример, можно привести программу «12 Шаги», в основе концепции которой является принятие себя бессильным, духовно больным, и единственными выходом есть «поручение своей жизни и воле Боге, как мы его понимаем». С психологической точки зрения, такая программа является программой изменения химической зависимости на другую зависимость, развитие личности в которой отрицается. Напротив, предложенный подход, где базовые ценности человека рассматриваются как «здоровые» (но при этом человек не имеет возможностей удовлетворить их здоровыми средствами) дает практическому психологу концептуальный контекст использования принципа позитивного восприятия зависимого. Кроме того, правильное понимание точек патогенности личности дает возможность к правильному выстраиванию психологом фокусов эмпатического отношения (сочувствие вызывает центральная часть личности, непринятия – наркотические способы решения проблем), тогда как модель «патологии базовой ценностной структуры» допускает грубые ошибки в эмпатии (непринятие вызывает центральная часть личности), которые в психокоррекционной практике могут оказаться фатальными.

2.) Первичность работы с чувствами вины и стыда. Зависимые клиенты известны как отрицающие свои проблемы и оказывающие сопротивление выздоровлению. В предложенной модели высокий уровень сопротивления и отрицания объясняется тем, что базовая потребность личности в ощущении себя «хорошим» оказывается высоко депривированной. При психокоррекционной работе с сопротивлением в модели «патологической наркотической ценностной структуры» зависимого тем или иным образом пытаются конфронтировать со своими «патологическими ценностями», еще больше депривируя потребность в своей «хорошести» и, естественно, вызывая тем самым еще большее отрицание и сопротивление. В предложенной ценностной модели наоборот, человеку возвращают ощущения своей собственной «хорошести», а конфронтируют чувства вины и стыда. Важно при этом придерживаться принципа, что признание болезни и отказ от вины идут только в паре с прекращением употребления и принятием ответственности за свое «выздоровление» от зависимости, а не как оправдание дальнейшего употребления.

3.) Создание условий удовольствия наиболее фрустрированных базовых потребностей. Обычно это потребности: в безопасности, в принятии другими, в уважении, в самореализации (самоактуализации). Морально-воспитательные программы работы с зависимыми не учитывают этот аспект, считая ценностную сферу зависимых патологической и требующей исправления, а не удовлетворения. Так распространенными в «12-ти шаговых» центрах реабилитации являются техники наподобие: «противостоять», «сломать сопротивление», «жесткая любовь» и т.д. При этом вовсе не учитывается то, что зависимый человек находится в состоянии высокой фрустрации базовых потребностей, и чуть ли не единственным путем снятия депривации этих потребностей является употребление. А конфронтирующие техники при этом только повышают уровень фрустрации и, как следствие, повышают и уровень влечения к употреблению. В предложенном подходе предлагается наоборот, делать акцент не на конфронтации «патологических» ценностей зависимого, а на удовлетворении депривированных базовых потребностей. Это достигается: 1.) созданием поддерживающей терапевтической среды, построенной на принципах уважения, принятия, безопасности и т.д.; 2.) перестройкой отношений в уже существующей среде на поддерживающие принцип удовлетворения базовых потребностей.

4.) Примат научения конструктивным способам удовлетворения фрустрированных потребностей. В отличие от программ «перевоспитания», где личности зависимого тем или иным способом пытаются привить «моральные ценности», предлагается обучать зависимого конструктивным способам удовлетворять свои потребности, альтернативным употреблению. Этим объясняется успех когнитивно-поведенческих программ, ориентированных на обучение клиента конструктивным ситуативным навыкам социального взаимодействия, управления стрессом, регуляции эмоций, самоанализа и исправлению ошибок мышления и т.д., при этом без опоры ни на какую ценностную базу. Поэтому такой тренинг навыков должен быть одним из первых этапов программы психокоррекции (сразу после работы по установлению отношений, мотивационной работы, тренинга воздержания от употребления психоактивных веществ), с рекомендованной длительность приблизительно в один год, после чего можно уже переходить к более глубокой психокоррекционной работе с актуализацией внутриличностных конфликтов (что не рекомендуется делать до года трезвости).

5.) Опора на базовые потребности зависимого. В отличие от «морально-воспитательных» программ, где существование позитивных базовых ценностей зависимого не признается и проводится работа по их реконструкции, предлагается обратный подход с опорой на эти первично позитивные базовые ценности как на ресурс, и проводить работу по созданию «здорового канала» их реализации. На практике это осуществляется с помощью работы по постановке целей в жизни, построении плана трезвой жизни, нахождению возможности «здоровой» реализации «здесь и сейчас» и так далее. Общий принцип при этом: необходимо находить каналы реализации «нормальных» человеческих потребностей и ценностей и поощрять на эту деятельность.

6.) Постепенное «декапсуляция» заблокированных потребностей. В предложенном подходе считается, что базовые ценности в процессе наркотизации не разрушаются, а «инкапсулируются», вытесняются. В таком случае в психокоррекционной работе необходим упор не на создание новой системы ценностей (как в морально-воспитательном), а «разблокирование» старой. Это возможно только через проработку бывшего наркотического опыта, который их фрустрировал.

Предложенный подход к функционированию ценностной сферы в синдроме зависимости может быть полезным для разработки интеграционных программ, где проводится системная психокоррекционная работа с разными сферами нарушенной личности зависимого. Предложенные принципы были положены в ценностную основу интеграционной личностно-ориентированной развивающей (ИЛОР) модели психокоррекции зависимости (Іванов, 2014). В ИЛОР подходе заложены приведенные выше ценностные принципы, а также: а.) принцип ориентации на личность, на ее гармоничное развитие, удовлетворение ее саногенных потребностей, а не на простом прекращении зависимого поведения; б.) работа со всеми сферами психики и социальной жизни, а не концентрация только на зависимом поведении; в.) акцент на развитии «здоровой», а не «лечении больной» части личности. Выздоровление в ИЛОР модели проходит в шесть этапов.

Этап 1. Принятие ответственности за выздоровление. Этот этап посвящен прекращению употребления. Задачи решаемые на этом этапе: обучение навыкам воздержания от употребления или другого зависимого поведения (группы взаимопомощи, тренинг воздержания, обучение соблюдению ограничений в трезвости, работа с тягой, профилактика срыва, контрактирование трезвости, тренинг асертивного отказа), осознания и признания зависимости (опыт других зависимых, информационные занятия, задания на признание симптомов зависимости, проработка вины, признание потери контроля над дозой и потери ситуационного контроля, признания последствий употребления в социальной и психологической сферах), обучение навыкам регуляции психологического состояния на достаточном для поддержания трезвости уровне (пользование помощью, работа со стрессом, дневник самоанализа, планирования и анализ дня и т.д.). На этом этапе особенно важно соблюдение принципов безусловного принятияработы с виной и стыдом и условий удовлетворения фрустрированных базовых потребностей. Это может быть реализовано с помощью создания среды интенсивной поддержки, построенной на этих принципах и соответствующей психокоррекционной работой в этой среде. Для нехимических зависимостей, несложных случаев химических зависимостей при этом может быть достаточной индивидуальная работа на протяжении от 3 до 6 месяцев с сеттингом не менее 2-3 раз в неделю с рекомендацией посещения групп взаимопомощи не мене одного раза на неделю. При случаях химических зависимостей «средней тяжести» рекомендуются амбулаторные ежедневные программы на протяжении 3-6 месяцев. При сложных случаях зависимостей и несовершеннолетних клиентах рекомендуются стационарные программы в течение от 6 месяцев до года.

Этап 2. Остановка компульсии. Этот этап посвящен адаптации к трезвой жизни. Задачи этого этапа: а.) обучение альтернативным конструктивным трезвым средствам (копингам) социального поведения, ситуационного планирования, эмоционального реагирования и мышления; б.) проработка прошлого опыта зависимости (глубокий анализ потерь от употребления). На первое место на этом этапе выходит соблюдение принципов обучения конструктивным способам удовлетворения фрустрованых потребностейопора на базовые потребности зависимого, «декапсуляция» заблокированных потребностей. Работа на этом этапе менее интенсивна, чем на первом: достаточно двух-трех встреч на неделю (групповой или индивидуальной работы).

Первые два этапа являются основными в психокоррекции зависимости, их прохождение должно занимать от 1 до 2-3 лет. На следующих этапах на первое место выступают задачи решения внутренних конфликтов, детских психологических травм, дальних жизненных целей, осознания смысла жизни и т.д. – то есть работа ведется в большей мере уже не как с зависимой личностью, а как с «обычным» человеком, который имеет определены психологические проблемы.

Этап 3. Эмоциональная стабилизация. Главная задача этого этапа – проработка и контроль актуальных внутриличностных и социальных конфликтов, деструктивных психологических паттернов. Стиль – экспрессивная психотерапия без регрессии в детские состояния. Также на этом этапе необходимым является проработка прежних жизненных травм и изменение отношения к ним. Отличия работы с зависимыми – необходимо прорабатывать «связь» внутренних конфликтов с прежним употреблением (или другим зависимым поведением).

Этап 4. Социальная стабилизация. Цель этого этапа – проработка детских травм и «сценария» (в терминологии транзакционного анализа). Необходима глубинная психотерапия с техниками регрессии в детские состояния. Особенность работы с зависимыми – проработка истоков употребления в жизненном сценарии.

Этап 5. Личностная идентификация. Становление человека полноценной личностью и возобновление социальных связей на новой основе. Основное внимание на этом этапе уделяется жизненным целям и задачам, построенным на новой психологической основе. Особенности работы с зависимыми – проработка связи патогенных жизненных целей и ценностей с зависимостью.

Этап 6. Нравственная стабилизация. Цель этой фазы – осознание смысла жизни, дальнейшее укрепление полноценных взаимоотношений с собой, окружением, миром (для верующих также с Богом) на осмысленной основе. Особенности работы с зависимыми – проработка связи отсутствия смысла жизни с зависимостью.

Прохождение этих этапов выздоровления занимает не менее 5-6 лет, из которых особенно кризисными и опасными для возвращения к злоупотреблению алкоголя есть первые 2-3 года. Эффективное выздоровление на первых двух этапах могут обеспечить профессиональные программы реабилитации для зависимых (амбулаторные и стационарные), или интенсивная работа с психологом-консультантом по зависимостям. В дальнейшем рекомендуется работа с психологом-психотерапевтом и в терапевтических группах, которые не специализированы на зависимой проблематике (разрешаются психологические проблемы уже в отрыве от зависимости).

Следующим этапом после формулировки принципов и построения методологической модели является их реализация в конкретных практических психотехниках.

Принцип безусловного позитивного принятия можно реализовывать в виде следующих психокоррекционных интервенций:

а.) Правила уважения и позитивного восприятия в групповой и индивидуальной работе.

б.) Интервенции на осознание и принятие важности своего Я, своей жизни, своих чувств, желаний и так далее

в.) Интервенции на необходимость поставить себя и свои проблемы (выздоровление от зависимости) на первое место, культивирование «здорового эгоизма». Конфронтация попыткам поставить на первое место в жизни другие проблемы и других людей.

г.) Практические задания на развитие позитивного самовосприятия: ежевечерние «похвалы» себя в анализа дня, анализ достижений, письма любви к себе, обучение проявления заботы и любви к себе и т.д.

д.) Поиск и постановка значимых для себя целей и путей желательной самореализации в трезвой жизни.

е.) Обучение осознанию и отстаиванию своих прав.

Принцип безусловного принятия личности зависимого важен для любых возрастных групп клиентов, но принципиально важным его использование становится для подростков. Можно говорить, что если этот принцип не будет реализован в полной мере в работе с молодежью, то такую работу можно считать проваленной.

Принцип первичности работы с чувствами вины и стыда практически реализовывается в рассматривании употребления как неконтролируемого симптома болезни зависимости. Такой подход практически не вызывает сопротивления клиента и привлекает его к работе над собой. При этом рекомендуется не разовая интервенция, а постоянная работа в виде:

а.) Информационных занятий и консультаций на понимание концепции болезни зависимости.

б.) Самостоятельных письменных заданий для связывания с личностным опытом (как минимум задание на проработку собственных характерных симптомов зависимости и неспособности их контролировать, случаев потери контроля над беспроблемным употреблением, потерю дозового контроля, потерю ситуационного контроля; рекомендуются также задания на проработку развития зависимости, материальных, социальных, психологических последствий употребления);

в.) Конфронтации постоянно возникающих чувств вины и стыда через концепцию болезни;

г.) Психокоррекционных групп и консультаций по проработке вины и стыда.

д.) При случаях «срыва» рекомендуется прорабатывать их именно через концепцию болезни и признания потери контроля, противостоя вине и стыду.

Клиенты с социопатическими чертами часто отказываются признавать чувство вины (ощущение стыда у них в большинстве случаев действительно отсутствует). В таком случае интервенции рекомендовано выстраивать через осознание чувств бессилия перед контролем потребления, а уже потом связывать их с чувством вины. При этом акцент делается на признание вины перед собой, а не перед другими (которая может отсутствовать), и на величину нанесенной самим собой себе же вреда. А уже после осознания чувства вины перед собой проводятся интервенции на ее снятие.

Принцип создания условий удовлетворения наиболее фрустрованих базовых потребностей практически реализовывается в создании терапевтического поддерживающего социального окружения и перестройке отношений в семейной системе.

Наиболее приемлемыми для создания поддерживающего социального окружения являются реабилитационные программы. Но, при этом, реабилитационная программа должна быть построена на принципах безусловного принятия зависимого, а не на принципах его морального и трудового-дисциплинарного перевоспитания.

Хорошо работает практика терапевтических содружеств (наиболее распространенный пример движение Анонимных Алкоголиков), где человек может получить удовольствие всех четырех перечисленных потребностей. Перспективным выглядит создание «светских» групп взаимопомощи зависимых как альтернативы распространенным духовно-ориентированным «12 шаговым» и религиозным группам. Так практика «светской» группы хорошо себя зарекомендовала в работе центра амбулаторной реабилитации зависимых «Сенс» (г. Киев), где факультативными занятиями было рекомендовано посещение групп взаимопомощи АА и «светской». Клиенты центра при этом отдавали безусловное преимущество именно «светской» группе взаимопомощи. «Светская» группа была построена а принципах непринадлежности любым концепциям и взглядам на алкоголизм, принятии, уважения, поддержки и обменом опыта. Ниже приведены правила «светской» группы взаимопомощи:

  1. Правило конфиденциальности - просим вас не выносить услышанных на группе сведений об участниках, их высказываниях и проблемах за пределы группы.
  2. Говорите о себе от своего имени (употребляя местоимение «Я»), не говорите о себе во второй или в третьем лице (не употреблять местоимение «мы», «ты»).
  3. В своих высказываниях просим акцентироваться на себе, на своих чувствах, мыслях, поступках, и меньше на обстоятельствах их, что вызывали.
  4. Просим вас делиться вашим конкретным пережитым жизненным опытом, а не знаниями, взглядами, предположениями и так далее.
  5. Просим вас не пропагандировать ваш личный способ лишения от проблем, а просто рассказывать о ваших переживаниях и о том, что вы конкретно применяли для решения этих проблем в своей жизни.
  6. На нашей группе не здоровается обратная связь в любой форме, возможная лишь эмоциональный (что я чувствую по поводу высказывания других) или ассоциативный (что мне вспомнилось из собственной жизни) отзыв.
  7. На группе просим ограничивать высказывание по политических, религиозных, национальных, половых и другим подобным вопросом.
  8. Главным на группе является ведущий, его решения во время прохождения группы не обсуждаются. Вы можете выразить свои взгляды и предложения ведущему после группы или обсудить проблемы, которые возникли с представителями социальной службы (с психологами - консультантами по зависимостям).

Кроме того, с точки зрения принципа удовлетворения средой фрустрированных потребностей важна семейная терапия зависимости, где семейная система изменяется так, что создаются условия удовлетворения фрустрированной ранее потребности в принятии зависимого (изменение семейной системы спасения и контроля на систему уважения и делегирования ответственности за свою жизнь). В семейной терапии зависимостей рекомендуется прорабатывать проблемы во взаимоотношениях между зависимым и созависимым как изменение взаимодействия по принципу «Родители-дети» на взаимодействие по принципу «Взрослый-взрослый».

Еще одним направлением применения этого принципа является решение социальных вопросов, фрустрирующих эти потребности. Так в опыте амбулаторной реабилитационной программы «Сенс» (г. Киев) на базе районного центра социальных служб для семьи, детей и молодежи хорошо зарекомендовала себя практика социального сопровождения некоторых клиентов, которые проходили реабилитацию. Эта практика была применена для женщин с проблемами злоупотребления алкоголя, которые были под угрозой лишения прав материнства. Эта группа клиентов показывала всегда самые низкие показатели эффективности. Но когда в программу выздоровления было введено социальное сопровождение под супервизией специалистов центра реабилитации, показатели этой группы клиентов «выровнялись» с общей группой. Социальным сопровождение зависимых несовершеннолетних является необходимой составляющей их программы выздоровления от зависимостей.

Удобным принцип поиска фрустрированных потребностей является в работе с «хроническими срывниками»: проводится анализ как можно большего количества последних срывов в контексте эмоционального состояния перед (от нескольких часов, до несколько дней) срывом, отношения к жизни, себя и других, желаний и поведения, предыдущих событий. Часто из этого анализа удается выделить, фрустрация каких потребностей вызывала влечение к употреблению, а также сами факторы фрустрации, и построить на этом дальнейшую психокоррекционную работу Как пример можно привести случай, когда после анализа 12 последние срывы выяснилось, что причинами 9-ти из них была обида на невнимание мужчины, и только 3-х непосредственная тяга к употреблению, которое позволило найти необходимую мишень семейного психотерапевтического вмешательства.

Принцип примата обучения конструктивным способам удовлетворения фрустрированных потребностей может быть реализован в когнитивно-поведенческой программе тренинга необходимых навыков (копингов).

В своей практике автор использует усовершенствованную схему дневника самоанализа когнитивно-поведенческой терапии, в который были заложены следующие принципы: а.) Реакция на событие зависит не от самого события, а от отношения человека к ней. б.) Акцент на внутренние изменения. в.) Последовательность реакции мысли-эмоции-желания-поведение. Таким образом, вместо классической формулы А - В - С имеем формулу А (событие) - В1 (автоматические мысли) - В2 (автоматические эмоции) - В3 (автоматические желания) - В4 (автоматическое поведение) - С (результирующее психологическое состояние). г.) Поведенческий принцип. С мыслями, эмоциями, желаниями и поведением в дневнике самоанализа работают в поведенческом приближении - считают их изученными автоматическими реакциями (привычками), которые изменяются сознательной тренингом новых реакций, которым и является дневник самоанализа. д.) Принцип «здесь и сейчас» (или правило конкретизации). Этот принцип заключается в разведении идеальной плоскости (каким мир должен быть в идеале вообще) и конкретно-реальной плоскости (каким он должен быть во время и месте события). е.) Принцип тренировки. В отличие от инсайтного принципа (где акцент делается на глубину осознания), в принципе тренировки акцент делается на количество проработок – величина изменений прямо зависит от того, сколько ситуаций вы проработали. Также для дневника самоанализа было разработано правило Осознанность, Ответственность, Оценка (ООО). Для разбора ситуации необходимо: 1.) Осознать конкретное событие, на которое происходила реакция, саму реакцию в виде автоматических мыслей, эмоций, желаний и поведения (обращая особенное внимание на правило конкретизации и принцип «здесь и сейчас»), и что присутсвует в автоматической реакции вредного 2.) Взять ответственность за изменение своих автоматических реакций на уровне «здесь и сейчас». 3.) Оценить, какой может быть полезная реакция.

В практике ведения дневника самоанализа является обязательным анализ более глубоких причин своих автоматических реакции и их пересмотр. Это, с одной стороны, выгодно отличает его от морального подходу, где делается попытка интернализации новой системы ценностей с помощью тех или других психотерапевтических методик. В дневнике самоанализа имеем перестройку ценностной сферы в конкретном жизненном поступке, в своей жизненной деятельности, при обучении навыкам удовлетворения своих потребностей. В этом случае, с развитием инструментальной ценностно-смысловой сферы происходит гармоническая постепенная перестройка своей системы ценностей самим человеком как это выгодно ему самому; сразу происходит практическое овладение этими ценностями (точнее перестройка ценностей происходит через их практическое овладение); происходит снятие внутренних конфликтов и инициируются прогрессивные личностные процессы. Сама схема записи дневника самоанализа состоит из таблицы из 6 колонок и 3 строк. Первая колонка - событие, второе, - мысли, третья - эмоции, четвертая - желание, пятая - поведение, шестое, - результат. Первая строка - осознание (непосредственные мысли, эмоции, желания, поведение, что возникли в ответ на конкретное событие), второй - анализ (поиск ошибок реагирования и их исправления), третий вывод (какой должна быть новая полезная реакция).

Для реализации принципа опоры на базовые потребности зависимого хорошо может работать практика волонтерства и взаимопомощи, при которых зависимые могут, с одной стороны, почувствовать себя нужными, а из другого при этом реализуются «нормальные» аллоцентрические потребности человека.

При этом важно помнить об эффекте «выученного бессилия» – зависимый уже многократно пытался реализовать свои базовые потребности «нормальным» способом в жизни, но терпел неудачу (в большинстве случаев, из-за употребления, частично, из-за обычного недостатка навыков самореализации). Именно эффектом «выученного бессилия» объясняется факт, который отмечается исследователями, что зависимые признают общечеловеческие ценности, но при этом признание носит декларативный характер, без реальной мотивационной нагруженности (а не самой потерей этих ценностей). Для преодоления этого эффекта необходим анализ прошлых неудач в связи с употреблением и отсутствием навыков, построение реальных целей и планов и анализ возможности их достижения, поведенческие задания. Важно, отметить, что кроме эффекта изученного бессилия также будут проявляться и детские запреты (детские психологические травмы, которые блокируют каналы нормальной реализации потребностей и ценностей и развития личности в этом направлении), работу с которыми необходимо отложить на более поздние срока «выздоровления» (от года и больше). Кроме того, применение этого принципа эффективно в мотивационной работе, когда зависимому предлагается не простое прекращение употребления (что, по существу, означает фрустрацию тех потребностей, удовлетворение которых хоть частично давало употребление, что субъективно часто оказывается намного более значимым всех негативных последствий употребления, включая смерть и, естественно, мотивирующим фактором быть не может), а возможность реализации всего того, что давало употребление, в трезвой жизни: «Вы хотите жить так, чтобы вам не хотелось употреблять, и вы были довольны такой трезвой жизнью?»

На практике принцип постепенная «декапсуляция» заблокированных потребностей может осуществляться через цикл самостоятельных письменных заданий, с их дальнейшей проработкой преимущественно в группе (менее эффективный вариант индивидуальной работы). Этот процесс должен идти постепенно и осторожно (всего около года), при максимальной психологической поддержке и постоянной конфронтации чувств вины и стыда. Так рекомендуется прорабатывать следующие темы по потерям в жизни из-за употребления: материальные потери, работа и статус, отношение с родственниками и близкими, здоровье, психологические потери, время и т.д. Работа с этими заданиями заключается в: самостоятельном анализе потерь, вербализации перед группой (или психологом), обсуждение своих переживаний, при необходимости – специальные упражнения для помощи переживания заблокированных или тяжелых эмоций, получения обратной связи от группы или психолога. При проработке потерь, которые принесло употребление, снимаются эмоциональные блоки на развитие в этом направлении жизни и удовлетворения этих потребностей, и в дальнейшем возможна работа по восстановлению трезвых навыков удовлетворения этих потребностей. Если не была проведена работа по декапсуляции заблокированных потребностей, робота по восстановлению трезвых навыков их удовлетворения может быть напрасной, так как будет блокирована негативными аффектами вины, бессилия, стыда и так далее (например, размышления плана: «зачем мне учиться строить новые отношения в семье, если я нанес столько горя и недостоин этого».).

Построенная на предложенных ценностных принципах модель ИЛОР и соответствующие практические техники была практически применена в Центре амбулаторной реабилитации алкозависимых «Сенс» (г. Киев). При этом реабилитационная программа была построена в два этапа (3 и 9 месяца), которые соответствуют первому и второму этапам модели ИЛОР. В дальнейшем для прохождения следующих этапов выздоровления клиентам была рекомендована индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа за пределами реабилитации.

Работа по ИЛОР модели в центре была введена в 2013 году (до этого с 2006 года центр работал по минесотской модели). Следует отметить, что когда в центре амбулаторной социальнопсихологической реабилитации алкозависимых был осуществлен переход из «морально-ориентированной» программы, основанной на принципах «12 Шагов» (минесотская модель), на личностно-ориентированную программу, основанную на модели ИЛОР, эффективность центра выросла больше чем в два раза (при одном и том же составе специалистов). За два года работы (2013-2014) центра по программе ИЛОР реабилитацию прошло 40 человек. Из 26 людей, что прошло реабилитацию в 2013 году на начало 2015 достоверно трезвыми оставалось 13 человек (тогда как показатели эффективности по этим параметрам наилучших центров реабилитации, работающих по минесотской модели не превышает 30%).

Элементы ИЛОР подхода и внедрение предложенных принципов были применены также в Киевском областном центре ресоциализации наркозависимой молодежи «За право на жизнь!». К сожалению, из-за технических и административных препятствий, ИЛОР модель в полной мере применить в этом центре не было возможности. С другой стороны, была возможность субъективного сравнения реакции клиентов на специалистов, которые использовали подход ИЛОР, и на специалистов, которые использовали морально-духовный минесотский подход. Безусловно подавляющую позитивную реакцию большинство клиентов давали на ИЛОР подход в работе, особенно более молодые клиенты (в возрасте от 20 до 25 лет). Они хорошо включались в работу и проявляли высокую мотивацию к работе именно в этой модели. Клиенты, которые имели уже опыт выздоровления в программе «12 Шагов» и более старшие по возрасту (от 25 до 35 лет) воспринимали предложенный подход более холодно, но без отторжения. За 2013-2014 в центре эта модель (в частичном варианте) была апробирована больше чем на 50 клиентах, подавляющим в возрасте от 20 до 35 лет. К сожалению статистического исследования состояния трезвости по окончанию реабилитации не проводилось.

Элементы предложенного подхода были также использованы коллегами из России в Шахтинском филиале государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Наркологический диспансер». Эта модель работы также была оценена более высоко, чем «12-шагово» ориентированые.

Выводы

Все современные модели описания участия ценностно-смысловой сферы в синдроме зависимости можно свести к двум основным типам: 1.) «наркотическое ценностное новообразование». 2.) «наркотическая перестройка иерархии ценностей». В обоих случаях эти модели не могут объяснить весь имеющийся эмпирический материал и быть достаточной методологической платформой для построения практических программ.

Предложена модель функционирования ценностно-смысловой сферы, в которой: 1.) ядерная ценностная структура зависимых рассматривается не с точки зрения патологической деформации, а с точки зрения лишения конструктивных каналов удовлетворения и процесса инкапсуляции. 2.) делается акцент на патологическое искажение инструментальной аппарата удовлетворения потребностей, благодаря чему человек не имеет возможности удовлетворить естественные потребности здоровым трезвым средством.

Ценностные принципы построения психокоррекционных программ работы с зависимостями, которые выплывают из предложенной модели: безусловное принятиеработа с виной и стыдом, условия удовлетворения фрустрированных базовых потребностей, обучение конструктивным способам удовлетворения фрустрованных потребностейопора на базовые потребности зависимого, «декапсуляция» заблокированных потребностей.

Ценностные принципы реализуются в практических техниках работы, которые имеют более высокую эффективность, чем техники, которые вытекают из морально-воспитательных моделей.


Литература:

1.         Братусь Б. С. Аномалии личности / Братусь Б. С. – М.: Мысль, 1988. – 301 с.

2.         Іванов В. О. Принципи роботи амбулаторної соціально-психологічної реабілітації осіб залежних від алкоголю: Науково-методичний посібник / В. О. Іванов, Ю. М. Безсмертний, Д. Ю. Старков — К.: ПАТ «Віпол», 2013. — 128 с.

3.         Короленко Ц.П. Личность и алкоголь / Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю. - Новосибирск: Наука, 1987. – 168 с.

4.         Методичні рекомендації з питань організації та функціонування центрів ресоціалізації наркозалежних / [О. М. Балакірєва, А. М. Бойко, Р. М. Бойко, А. М. Вієвський та ін.]. – Державний ін-т проблем сім’ї та молоді. – К., 2004. – 200 с.

5.         Нюттен Ж. Мотивация, действие и перспектива будущего / Нюттен Ж. — М.: Смысл, 2004. — 608 с.

6.         Овчинников А. А. Сравнение эффективности терапевтических программ при лечении алкоголизма / А. А. Овчинников, Г. Т. Красильников, В. Л. Дресвянников // Сибирский вестник психиатрии и наркологии – 2006. –  № 1 (39). –  С. 32-34.

7.         Самыкина Н. Ю. Динамика ценностно-смысловой сферы личности в процессе наркотизации: монография / Н. Ю. Самыкина, М. Е. Серебрякова. – Самара : Изд-во «Универс групп», 2007. – 148 с.

8.         Principles of drug addiction treatment: A research-based guide (3-nd edition) / National Institute on Drug Abuse, National Institutes of  Health, U.S. Department of Health and Human Services, 2012. – 78 p.


Психологічні механізми підвищення рівня осмисленості життя у соціально дезадаптованих підлітків


В сучасній науковій картині проблеми дезадаптації та девіації підлітка розглядаються в комплексі з проблемами цінностей та смислів. Так, численні наукові дослідження показують, що процес дезадаптації підлітка тісно пов’язано з порушенням процесів самовизначення та самоорганізації на основі знаходження та привласнення смислів і саморефлексії на основі вироблення цінностей. Тому для розуміння соціальної дезадаптації та девіацій необхідним є вивчення особливостей ціннісно-смислової сфери при цих порушеннях. У роботі розглянуто вплив деформації ціннісно-смислової сфери на таку форму девіації, як хімічна залежність.

З початку психологічного вивчення хімічної залежності пройшло близько ста років, проте стан як теоретичного розуміння проблеми, так і її практичного рішення у вигляді ефективних терапевтичних програм не можна назвати задовільним. Однією з сфер психіки, без розуміння функціонування якої в синдромі залежності не може бути і розуміння загальної картини синдрому, є ціннісно-смислова сфера.

Сучасні теорії функціонування ціннісно-смислової сфери залежних можна умовно категоризувати в дві групи:

1.) «Наркотичне ціннісне новоутворення» - у залежних утворюється артефактна потреба в наркотику, яка поступово стає домінуючою і пригнічує усі інші потреби і цінності. Так Н. Ю. Самикіна і М. Є. Серебрякова (Самыкина, 2007) описують це як: «самопідкриплення на чуттєво-тілесному рівні будь-якої діяльності, що пов’язана із вживанням наркотиків, поступово призводить до того, що стан наркотичного сп'яніння стає домінуючою цінністю в ієрархічній структурі ціннісно-смислових утворень, підпорядковуючи собі всі раніше значимі смислові універсалії і визначаючи провідну спрямованість особистості і її поведінку».

2.) «Наркотична перебудова ієрархії цінностей» - в процесі наркотизації відбувається якісна перебудова ціннісної сфери, «моральна деградація» залежних. У Б. С. Братуся (Братусь, 1988) це звучить як: «колишні провідні мотиви (сім'я, робота та ін.) не зникають зовсім зі свідомості хворих, але вони втрачають свою спонукальну силу або, користуючись термінологією А. Н. Леонтьева, з мотивів тих, що «реально діють» стають мотивами «про які тільки знають». Алкогольна діяльність не просто «надбудовується» над колишньою ієрархією діяльностей і потреб, але перетворює цю ієрархію, перетворює самі мотиви і потреби особистості. У результаті такого переформовування перед нами постає вже фактично нова особистість з якісно новими мотивами і потребами, з новою їх організацією».

Ці дві групи поглядів не виключають один одного, а доповнюють. Так виникнення новоутворення цінності вживання наркотичних речовин призводить до якісної зміни ціннісної сфери, а результатом якісної перебудови ціннісної сфери стає утворення провідної цінності вживання. Можна сказати, що ми маємо справу з двома крайніми точками одного пояснювального континууму, а думки більшості авторів знаходяться десь між цими двома краями, в тій або іншій пропорції включаючи їх, але не виходячи за межі цього континууму. І дискусійним між різними авторами залишається тільки питання, в якому ступені перерозподілені ролі участі в наркотизації між «наркотичною перебудовою ієрархії цінностей» і «наркотичним ціннісним новоутворенням».

Так, причини, що розглядається ряд зарубіжних і вітчизняних авторів, в якості умов наркотизації, можна віднести ближче до краю «перебудови ієрархії цінностей» : Е. Фром («моральна самотність» як відсутність зв'язку з суспільно значимими цінностями, соціальними стандартами, неможливість набути сенсу існування), Дж. Келі (внутрішньо конфліктна життєва концепція), В. Франкл (фрустрація прагнення до сенсу), К. Роджерс (невідповідність «я реального» і «я ідеального» в структурі Я-концепції), Б. С. Братусь (відбувається смислова селекція: цінності, що підтримують наркоманський спосіб життя, приймаються, інші цінності  - відкидаються), Мінков (латентна селективна мотиваційна недостатність) та ін. Відповідно причини, що розглядає інший ряд зарубіжних і вітчизняних автором, можна віднести ближче до краю «наркотичного ціннісного новоутворення»: погляди тих, хто дотримується медичної моделі наркоманії (потяг до наркотику є проявом утворення нової фізіологічної потреби в наркотику внаслідок змін організму), Ф. Перлз (стан сп'яніння стає єдиною фігурою, при цьому усі інші потреби йдуть у фон, втрачаючи своє значення), Р. Р. Гаріфулін (наркотик стає провідною цінністю), М. Є. Серєбрякова (стан наркотичного сп'яніння, як провідна цінність) та ін.

У будь-якому випадку, більшість авторів сходяться в тому, що наркотизація тісно пов'язана з перебудовою «ядра особистості» - системою цінностей. Імпліцитно це означає, що особа залежного «погана» в принципі, у своїй «ядерній» суті. Експліцитний це звичайно не звучить, але евфемізми  «моральна деградація», «втрата моральної орієнтації» і так далі вживаються часто. За межами неакадемічного круга це проявляється в переважанні програм реабілітації, що розглядають залежних як «духовно хворих» («12 Кроків» - орієнтовані, релігійні). Методики роботи із залежними, за великим рахунком, зводяться до «морального перевиховання» (що близько до поглядів Б. С. Братуся «краще говорити про перевиховання … завдання це по перевазі психолого-педагогичне»). А украй низький відсоток успіху можна при цьому пояснити знову таки тим же самим - ми маємо справу з найглибшими порушеннями особистості і це «пояснює трудності вторинної профілактики наркоманії» (Братусь, 1988).

З іншого боку, хоча обидва підходи задовільно описують деякі факти і експериментальні дані, повну картину не в змозі описати жоден з них окремо, ні їх комбінація. Так, у підході «наркотичного ціннісного новоутворення» не знаходять пояснення наступні факти:

  • Ейфорія від вживання падає в процесі розвитку залежності до нуля, а у такому разі самопідкріплення повинне було б працювати у зворотному напрямі і психологічна залежність повинна була б сама собою редукуватися.
  • Одна і та ж фізіологічна дія наркотичних речовин у одних людей викликає позитивне відношення, із-за чого формується згодом в залежність, а у інших позитивного психологічного відношення до стану наркотичного сп’яніння немає (це дає привід говорити, що у формуванні позитивного відношення до стану наркотичного сп'яніння грають первинну роль особистісні механізми, а не фізіологічні (Братусь, 1988; Короленко, 1987)).

У підході «наркотичної перебудови ієрархії цінностей» нез'ясовними залишаються:

  • Обсесивний потяг в розвитку залежності утворюється набагато раніше, ніж відбувається перебудова ціннісної сфери.
  • По суті, в чистому вигляді безпосередньо наркотичної системи цінності не виділено, усі характеристики, які при цьому називаються (дифузність, егоцентризм, зниження мотивоутворюючого потенціалу загальнолюдських цінностей і так далі) в тому або іншому ступені властиві і іншим групам девіантів і видам психологічних розладів, не викликаючи при цьому обсесивного потягу до вживання.

Також обидва підходи нездатні пояснити наступний факт:

  • Програми корекції залежності, що не зачіпають ціннісну сферу дають результати не гірші, ніж програми з упором на ціннісну корекцію. Це показано, наприклад, в дослідницькому проекті MATCH (Овчинников, 2006), де було проведено порівняння ефективності програм, заснованих на когнітивно-поведінковій терапії, терапії і «12 Кроках». Цей принцип також відображений в авторитетному практичному керівництві по «лікуванню» залежностей національного інституту наркотичної залежності NIDA (NIDA, 2012), де декларуються важливість тривалості програми і її поведінкова орієнтованість, і ні в одній з рекомендацій не вказується на важливість роботи з ціннісною сферою.

Так чином, можна констатувати, що  сучасна система поглядів на участь ціннісної сфери у синдромі залежності недостатньо розвинена як з точки зору наукових критеріїв, так і з точки зору практичного значення. З цього випливає, що як для глибшого розуміння участі ціннісної сфери в синдромі психологічної залежності, так і для побудови теоретичного та методологічного базису психокорекційних програм, потрібний перегляд концепції функціонування ціннісної сфери залежних.

В якості теоретичної концепції видається перспективною вибір в якості теоретичної основи теорії мотивації французького вченого Ж. Нюттена (Нюттен, 2004). Потреби по Ж. Нюттену це «фундаментальні рушійні сили, невід'ємні від функціонування поведінки» або «базові поведінкові динамізми», що необхідні «для оптимального біологічного та/або психологічного функціонування». Він не проводить відмінності між цінностями і потребами, і хоча Ж. Нюттен не використовує такі терміни, можна сказати, що в його теорії цінності є соціальними потребами (необхідні для оптимального функціонування як соціальної істоти). З теорії Ж. Нюттена безпосередньо виходить, що базова ціннісна структура хімічно залежних (як, в принципі, будь-яких інших людей) не може бути патологічною.

Між самою діяльністю і ядерними потребами існує «проміжна ланка» - сфера інструментальних мотивів (чи, якщо переформулювати, інструментальних цінностей). Це закріплені досвідом засоби реалізації базових потреб. Тоді як кількість фундаментальних потреб невелика (і при цьому вони підсвідомі і важкодоступні кількісному дослідженню), різноманіття інструментальних мотивів (інструментальних цінностей) диктується культуральним середовищем і досвідом людини. «Більшість об'єктів, до яких прагне людина, є просто засобами, які використовуються в досягненні дуже небагатьох кінцевих цілей» (Нюттен, 2004, с. 135). Ж. Нюттен негативно відносився до спроб класифікації таких потреб, оскільки при цьому відбувається категоризація саме інструментальної мотиваційної сфери, а не базовою. «Деякі психологи, на жаль, дискредитували пошук фундаментальних потреб, намагаючись складати списки не пов'язаних між собою потреб, тенденцій або інстинктів» (Нюттен, 2004, с. 136). Він називає деякі фундаментальні потреби, такі як потреба в пізнавальному функціонуванні, потреба в соціальній взаємодії, потреба в «бути причиною». Проте враховуючи те, що його теорія мало відома серед практичних психологів, застосування його термінології і класифікації для практики виглядає не зовсім зручним. Тому спираючись більшою мірою на більш відому термінологію авторів гуманістичної школи, як найважливіші базові потреби у роботі з залежними зручно в практичному плані було б виділити такі: у безпеці, в прийнятті іншими, у повазі, у самореалізації (самоактуалізації).

Отже, патологічній перебудові піддається саме структура інструментальних потреб, а не базових. Такий висновок також добре пояснює і результати досліджень - при уважному розгляді можна побачити, що практично в усіх експериментах проводилося дослідження насправді не базової ціннісної структури, а саме інструментальної (яка подається усвідомленню і легко доступна для кількісного виміру).

Перебудова інструментальних мотивів відбувається у декілька етапів, які можна описати наступним чином. На першому етапі формується наркотичний досвід задоволення однієї або декількох базових потреб (звичайно це ті потреби, навички задоволення конструктивним способом яких були дефіцитарні) - утворюються інструментальні наркотичні мотиви. Слід підкреслити, що механізм формування наркотичного інструментального мотиву полягає в задоволенні за його допомогою в тому або іншому ступені раніше фрустрованих базових потреб, а не в самопідкріпленні позитивних відчуттів від фізіологічної дії наркотику.

На другому етапі патологічний наркотичний інструментальний мотив починає руйнувати «здорові» інструментальні мотиви, пов'язані з іншими базовими потребами, з одного боку частково замінюючи їх, частково залишаючи базові потреби без інструментів задоволення. Поступово відбувається наростання напруги із-за перманентного незадоволення базових потреб в тверезому стані, що призводить до ще більшого мотиваційного навантаження мотиву вживання (як засобу тимчасового полегшення психологічного напруження), а його задоволення призводить до подальшого руйнування «здорових» інструментальних мотивів. Утворюється замкнуте коло розвитку хімічної залежності.

При цьому поступово відбувається «процес інкапсуляції» тих базових потреб, що хронічно депривуються. Уся емоційна, когнітивна і інша інформація про їх незадоволення пригнічується психологічними захистами і виводиться з області свідомості. Зовні така людина може виглядати як так, що втратила ці цінності (соціальні потреби). Проте усередині віна «носить» пригнічений «біль базового незадоволення», із-за якого всіляко «чинить» опір актуалізації цієї незадоволеної потреби (відомі в психотерапії залежностей ефекти заперечення залежності і опору одужанню від неї).

На третьому етапі відбувається повне руйнування «здорових» інструментальних мотивів наркотичними, і цей етап не піддається корекції.

Слід звернути увагу на узгодженість описаних етапів перебудови ціннісної сфери із стадіями розвитку фізіологічної залежності І. Стрельчука. Це дозволяє говорити про паралелізм розвитку фізіологічної і психологічної залежності (на відміну від широко прийнятої точки зору послідовності психологічна - потім фізіологічна залежність).

Справедливості ради слід зазначити, що на функцію наркотику як засобу для задоволення інших потреб вказують практично усі автори, проте при цьому ніхто з них не робить завершальний крок і не визначає цю функцію як детермінанту залежності, відводячи їй або взагалі вторинну роль, або первинну роль виключно на етапах формування залежності.

Із запропонованої моделі функціонування ціннісно-смислової сфери наркозалежних особистостей органічно випливають наступні принципи побудови програм психокорекції:

1.) Безумовне позитивне прийняття особистості залежного. Цей принцип є базовим принципом психотерапії, але застосування його в концепції «патологічної наркотичної базової ціннісної структури» виявляється складним, оскільки необхідно приймати безумовно особистість, саме ядро якої (базові цінності) патологічне, і така модель не дає концептуальної опори для побудови позитивного відношення (з одними з найважчих клієнтів в психологічній практиці). Як наслідок маємо велику кількість підходів, в яких безумовне неприйняття особистості залежного стає базовим. Як приклад, можна навести програму «12 Кроків», в основі концепції якої є прийняття себе безсилим, духовно хворим, та єдиними виходом є «доручення свого життя та волі Богу, як ми його розуміємо». З психологічної точки зору, така програма є програмою зміни хімічної залежності на іншу залежність, розвиток особистості у якій заперечується. Навпаки, запропонований підхід, де базові цінності людини розглядаються як здорові (але при цьому людина немає можливостей задовольнити їх здоровими засобами) дає практичному психологові концептуальний контекст використання принципу позитивного сприйняття залежного. Крім того, правильне розуміння точок патогенності особистості дає можливість до правильного вибудовування психологом фокусів емпатичного відношення (співчуття викликає центральна частина особистості, неприйняття - наркотичні способи рішення проблем), тоді як модель «патології базової ціннісної структури» припускає грубі помилки в емпатії (неприйняття викликає центральна частина особистості), які в психокорекційній практиці можуть опинитися фатальними.

2.) Первинність роботи з відчуттями провини і сорому. Залежні клієнти відомі як ті, що заперечують свої проблеми і чинять опір одужанню. У запропонованій моделі високий рівень опору і заперечення пояснюється тим, що базова потреба особистості у відчутті себе «хорошим» виявляється високо депривованою. При психокорекційній роботі з опором в моделі «патологічної наркотичної ціннісної структури» залежного тим або іншим чином намагаються конфронтувати зі своїми «патологічними цінностями», ще більше депривуючи потребу у своїй «хорошості» і, природно, викликаючи тим самим ще більше заперечення і опір. У запропонованій ціннісній моделі навпаки, людині повертають відчуття своєї власної «хорошості», а конфронтується відчуття провини і сорому. Важливо при цьому наслідувати принцип, що визнання хвороби і відмова від провини йдуть тільки в парі з припиненням вживання і прийняттям відповідальності за своє «одужання» від залежності, а не як виправдання подальшому вживанню.

3.) Створення умов задоволення найбільш фрустрованих базових потреб. Зазвичай це потреби: у безпеці, в прийнятті іншими, у повазі, в самореалізації (самоактуалізації). Морально-виховні програми роботи з залежними не враховують цей аспект, вважаючи ціннісну сферу залежних патологічною і такою, що потребує виправлення, а не задоволення. Так поширеними в «12-ті крокових» центрів є техніки на зразок: «конфронтувати», «зламати опір», «жорстка любов» і т.д. При цьому зовсім не враховується те, що залежна людина знаходиться у стані високої фрустрації базових потреб, і майже не єдиним шляхом зняття депривації цих потреб є вживання. А конфронтуючі техніки при цьому тільки підвищують рівень фрустрації і, як наслідок, підвищують і рівень потягу до вживання. У запропонованому підході пропонується навпаки, робити акцент не на конфронтації «патологічних» цінностей залежного, а на задоволенні депривованих базових потреб. Це досягається: 1.) створенням підтримуючого терапевтичного середовища, побудованого на засадах поваги, прийняття, безпеки і т.д.; 2.) перебудовою відношень у вже існуючому середовищі на такі, що підтримують принцип задоволення базових потреб.

4.) Примат навчання конструктивним способам задоволення фрустрованих потреб. На відміну від програм «перевиховання», де особистості залежного тим або іншим способом намагаються прищепити «моральні цінності», пропонується навчати залежного конструктивним способом задовольняти свої потреби, альтернативним вживанню. Цим пояснюється успіх когнітивно-поведінкових програм, орієнтованих на навчання клієнта конструктивним ситуативним навичкам соціальної взаємодії, управління стресом, регуляції емоцій, самоаналізу і виправленню помилок мислення і так далі, при цьому без опори ні на яку ціннісну базу. Тому такий тренінг навичок має бути одним з перших етапів програми психокорекції (відразу після роботи по встановленню стосунків, мотиваційної роботи, тренінгу утримання від вживання психоактивних речовин), з рекомендованою тривалість приблизно в один рік, після чого можна вже переходити до більш глибокої психокорекійної роботи з актуалізацією внутрішньоособистісних конфліктів (що не рекомендується робити до року тверезості).

5.) Опора на базові потреби залежного. На відміну від «морально-виховних» програм, де існування позитивних базових цінностей залежного не визнається і проводиться робота по їх реконструкції, пропонується зворотний підхід з опорою на ці первинно позитивні базові цінності як на ресурс, і проводити роботу по створенню «здорового каналу» їх реалізації. На практиці це здійснюється через роботу по постановці цілей в житті, побудові плану тверезого життя, знаходженню можливості «здорової» реалізації «тут і зараз» і так далі. Загальний принцип при цьому: необхідно знаходити канали реалізації «нормальних» людських потреб та цінностей та заохочувати на цю діяльність.

6.) Поступове «розкапсулювання» заблокованих потреб. У запропонованому підході вважається, що базові цінності в процесі наркотизації не руйнуються, а «інкапсулюються», витісняються. У такому разі в психокорекційній роботі потрібний упор не на створення нової системи цінностей (як у морально-виховному), а «розблокування» старої. Це можливо тільки через опрацювання колишнього наркотичного досвіду, який їх фрустрував.

Запропонований підхід до функціонування ціннісної сфери у синдромі залежності може бути корисний для складання інтеграційних програм, де проводиться системна психокорекційна робота з різними сферами порушеної особистості. Запропоновані принципи були покладені в ціннісну основу інтеграційної особистісно-орієнтованої розвиваючої (ІООР) моделі психокорекції залежності (Іванов, 2014). У ІООР підхід закладено наведені вище ціннісні принципи, а також: а.) принцип орієнтації на особистість, на її гармонійний розвиток, задоволення її саногених потреб, а не на простому припиненні залежної поведінки; б.) робота зі всіма сферами психіки та соціального життя, а не концентрація тільки на залежній поведінці; в.) акцент на розвитку «здорової», а не «лікуванні хворої» частини особистості. Одужання в ІООР моделі проходить у шість етапів.

Етап 1. Прийняття відповідальності за видужання. Цей етап присвячено припиненню вживання. Задачі, які вирішуються на цьому етапі: навчання навиків утримання від вживання або іншої залежної поведінки (групи взаємодопомоги та тренінг тверезості, навчання дотримання обмежень у тверезості, робота з тягою, профілактика зриву, контракт тверезості, тренінг асертивної відмови), усвідомлення та визнання залежності (досвід інших залежних, інформаційні заняття, завдання на визнання симптомів залежності, проробка провини, визнання втрати контролю над дозою та втрати ситуаційного контролю, визнання наслідків вживання у соціальній та психологічній сферах), навчання навиків регуляції психологічного стану на достатньому для утримання тверезості рівні (користування допомогою, робота зі стресом, щоденник самоаналізу, планування та аналіз дня і т.д.). На цьому етапі особливо важливе дотримання принципів безумовного прийняттяроботи з провинною та соромом та умов задоволення фрустрованих базових потреб. Це може бути реалізовано за допомогою створення середовища інтенсивної підтримки, побудованого на цих принципах та відповідною психокорекційною роботою у цьому середовищі. Для нехімічних залежностей, нескладних випадків хімічних залежностей при цьому може бути достатньо індивідуальної роботи на протязі від 3 до 6 місяців з сетінгом не менше 2-3 разів у тиждень з рекомендацією відвідування груп взаємодопомоги не менше одного разу на тиждень. При середніх випадках хімічних залежностях рекомендовано амбулаторні щоденні програми на протязі 3-6 місяців. При складних випадках залежностей та неповнолітніх клієнтах рекомендовано стаціонарні програми протягом від 6 місяців до року.

Етап 2. Зупинка компульсії. Цей етап присвячено адаптації до тверезого життя. Завдання цієї фази: а.) навчання альтернативним конструктивним тверезим засобам (копінгам) соціальної поведінки, ситуаційного планування, емоційного реагування і мислення; б.) проробка минулого досвіду залежності (глибокий аналіз втрат від вживання). На перше місце на цьому етапі виходить дотримання принципів навчання конструктивним способам задоволення фрустрованих потребопора на базові потреби залежного«розкапсулювання» заблокованих потреб. Робота на цьому етапі менш інтенсивна, ніж на першому: достатньо двох-трьох зустрічей на тиждень (групової або індивідуальної роботи).

Перші два етапи є основними в психокорекції залежності, їх проходження має займати від 1 до 2-3 років. На наступних етапах на перше місце виступають задачі вирішення внутрішніх конфліктів, дитячих психологічних травм, дальніх життєвих цілей, усвідомлення сенсу життя і т.і. – тобто робота ведеться в більшій мірі вже не як з залежною особою, а як зі «звичайною» людиною, що має певні психологічні проблеми.

Етап 3. Емоційна стабілізація. Головне завдання цього етапу – опрацювання і контроль актуальних внутрішньоособистісних і соціальних конфліктів, деструктивних психологічних патернів. Стиль – експресивна психотерапія без регресії у дитячі стани. Також на цьому етапі необхідним є проробка колишніх життєвих травм та зміна відношення до них. Відмінності роботи із залежними – необхідно проробляти «зв’язок» внутрішніх конфліктів з колишнім вживанням (або іншою залежною поведінкою).

Етап 4. Соціальна стабілізація. Ціль цього етапу – проробка дитячих травм та «сценарію» (за термінологію транзакційного аналізу). Необхідна глибинна психотерапія з техніками регресії у дитячі стани. Особливість роботи із залежними – проробка витоків вживання у життєвому сценарію

Етап 5. Особистісна ідентифікація. Становлення людини повноцінною особистістю та відновлення соціальних зв’язків на новій основі. Основна увага на цьому етапі приділяється життєвим цілям та задачам, що побудовано на новій психологічній основі. Особливості роботи із залежними – проробка зв’язку патогенних життєвих цілей та цінностей із залежністю.

Етап 6. Моральна стабілізація. Мета цієї фази – усвідомлення сенсу життя, подальше зміцнення повноцінних взаємовідносин із собою, оточенням, світом (для віруючих також з Богом) на осмисленій основі. Особливості роботи з залежними – проробка зв’язку відсутності сенсу життя із залежністю.

Проходження цих етапів одужання займає не менше 5-6 років, з яких особливо кризовими та небезпечними для повернення до зловживання алкоголю є перші 2-3 роки. Ефективне одужання на перших двох етапах може забезпечити професійні програми реабілітації для алкозалежних (амбулаторні та стаціонарні), або інтенсивна робота з психологом-консультантом по залежностям. У подальшому рекомендовано роботу з психологом-психотерапевтом та у терапевтичних групах, що не спеціалізовані на алкогольній проблематиці (вирішуються психологічні проблеми вже у відриві від алкогольної).

Наступним етапом після формулювання принципів та побудови методологічної моделі є їх реалізація в конкретних практичних психотехніках.

Принцип безумовного позитивного прийняття можна реалізовувати у вигляді наступних психокорекційних інтервенцій:

а.) Правила поваги та позитивного сприйняття у груповій та індивідуальній роботі.

б.) Інтервенції на усвідомлення та прийняття важливості свого Я, свого життя, своїх почуттів, бажань і т.д.

в.) Інтервенції на необхідність поставити себе та свої проблеми (одужання від залежності) на перше місце, культивування «здорового егоїзму». Конфронтація спробам поставити на перше місце в житті інші проблеми та інших людей.

г.) Практичні завдання на розвиток позитивного самосприйняття: щовечірні «похвали» себе у аналізу дня, аналіз досягнень, письмо любові до себе, навчання проявленню турботи та любові до себе і т.д.

д.) Пошук та постановка важливих для себе цілей та шляхів бажаної самореалізації у тверезому житті.

є.) Навчання усвідомленню та відстоюванню своїх прав.

Принцип безумовного прийняття особистості залежного важливий для будь яких вікових груп клієнтів, але принципово важливим його використання стає для підлітків. Можна казати, що якщо цей принцип не буде реалізовано у повній мірі у роботі з молоддю, то таку роботу можна вважати проваленою.

Принцип первинності роботи з відчуттями провини і сорому практично реалізовується в розгляданні вживання як неконтрольованого симптом хвороби залежності. Такий підхід практично не викликає опору клієнта і залучає його до роботи над собою. При цьому рекомендується не разова інтервенція, а постійна робота у виді:

а.) Інформаційних занять і консультацій на розуміння концепції хвороби залежності.

б.) Самостійних письмових завдань для зв'язування з особистісним досвідом (як мінімум завдання на опрацювання власних характерних симптомів залежності і нездатності їх контролювати, випадків втрати контролю над безпроблемним вживанням, втрату дозового контролю, втрату ситуаційного контролю; рекомендуються також завдання на опрацювання розвитку залежності, матеріальних, соціальних, психологічних наслідків вживання);

в.) Конфронтації постійно виникаючих відчуттів провини і сорому через концепцію хвороби;

г.) Психокорекційних груп та консультацій по проробці вини та сорому.

д.) При випадках «зриву» рекомендується опрацьовувати їх саме через концепцію хвороби і визнання втрати контролю, конфронтуючи провину і сором.

Клієнти з соціопатичними рисами часто відмовляються визнавати почуття провини (відчуття сорому у них у більшості випадків дійсно відсутнє). У такому випадку інтервенції рекомендовано вибудовувати через усвідомлення почуттів безсилля перед контролем споживання, а вже потім пов’язувати їх з почуттям провини. При цьому акцент робиться на визнання провини перед собою, а не перед іншими (що може бути відсутнім), та на величину завданої самим собою собі ж шкоди. А вже після усвідомлення почуття провини перед собою проводяться інтервенції на її зняття.

Принцип створення умов задоволення найбільш фрустрованих базових потреб практично реалізовується у створенні терапевтичного підтримуючого соціального оточення та перебудові відносин у сімейній системі.

Найбільш прийнятними для створення підтримуючого соціального оточення є реабілітаційні програми. Але, при цьому, реабілітаційна програма має бути побудована на принципах безумовного прийняття залежного, а не на принципах його морального та трудового-дисциплінарного перевиховання.

Добре працює практика терапевтичних співтовариств (найбільш поширений приклад рух Анонімних Алкоголіків), де людина може отримати задоволення усіх чотирьох перерахованих потреб. Перспективним виглядає створення «світських» груп взаємодопомоги залежних як альтернативи поширеним духовно-орієнтованим «12 кроковим» і релігійним групам. Так практика «світської» групи добре себе зарекомендувала у роботі центра амбулаторної реабілітації залежних «Сенс» (м. Київ), де факультативними заняттями було рекомендовано відвідування груп взаємодопомоги АА та «світської». Клієнти центру при цьому віддавали безумовну перевагу саме «світській» групі взаємодопомоги. «Світську» групу було побудовано га принципах неналежності будь яким концепціям та поглядам на алкоголізм, прийнятті, поваги, підтримки та обміном досвіду. Нижче наведено правила «світської» групи взаємодопомоги:

  1. Правило конфіденційності - просимо вас не виносити почутих на групі відомостей про учасників, їх висловлювання і проблеми за межі групи.
  2. Говоріть про себе від свого імені (вживаючи займенник «Я»), не кажіть про себе в другій або в третій особі (не вживати займенник «ми», «ти»).
  3. У своїх висловлюваннях просимо акцентуватися на собі, на своїх почуттях, думках, вчинках, і менше на обставинах їх, що викликали.
  4. Просимо вас ділитися вашим конкретним пережитим життєвим досвідом, а не знаннями, поглядами, припущеннями і так далі.
  5. Просимо вас не пропагувати ваш особистий спосіб позбавлення від проблем, а просто розповідати про ваші переживання і про те, що ви конкретно застосовували для вирішення цих проблем у своєму житті.
  6. На нашій групі не вітається зворотний зв'язок у будь-якій формі, можливий лише емоційний (що я відчуваю з приводу висловлювання інших) або асоціативний (що мені згадалося з власного життя) відгук.
  7. На групі просимо обмежувати висловлювання по політичних, релігійних, національних, статевих і іншим подібним питанням.
  8. Головним на групі є ведучий, його рішення під час проходження групи не обговорюються. Ви можете висловити свої погляди і пропозиції ведучому після групи або обговорити проблеми, що виникли з представниками соціальної служби (з психологами - консультантами по залежностям).

Крім того, з точки зору принципу задоволення середовищем фрутстрованих потреб важлива сімейна терапія залежності, де сімейна система змінюється так, що створюються умови задоволення фрустрованої раніше потреби в прийнятті залежного (зміна сімейної системи порятунку і контролю на систему поваги і делегування відповідальності за своє життя). У сімейній терапії залежностей рекомендується проробляти проблеми у взаємовідносинах між залежним та співзалежним як зміну взаємодії за принципом «Батьки-Діти» на взаємодію за принципом «Дорослий-Дорослий».

Ще одним напрямком застосування цього принципу є вирішення соціальних питань, що фруструють ці потреби. Так в досвіді амбулаторної реабілітаційної програми «Сенс» (м. Київ) на базі районного центру соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді добре зарекомендувала себе практика соціального супроводу деяких клієнтів, що проходили реабілітацію. Цю практику було застосовано для жінок з проблемами зловживання алкоголю, що були бід загрозою позбавлення прав материнства. Ця група клієнтів показувала завжди найнижчі показники ефективності. Але коли в програму одужання було введено соціальний супровід під супервізією спеціалістів центру реабілітації, показники цієї групи клієнтів «вирівнялись» із загальною групою. Соціальним супровід залежних неповнолітніх є необхідною складовою їх програми одужання від залежностей.

Зручним принцип пошуку фрустрованих потреб є у роботі з «хронічними зривниками»: проводиться аналіз як можна більшої кількості останніх зривів в контексті емоційного стану перед (від декількох годин, до декількох днів) зривом, відношення до життя, себе і інших, бажань і поведінки, попередніх подій. Часто з цього аналізу вдається виділити, фрустрація яких потреб викликала потяг вживання, а також самі чинники фрустрації, і побудувати на цьому подальшу психокорекційну роботу Як приклад можна привести випадок, коли після аналізу 12 останніх зривів з'ясувалося, що причинами 9-ти з них була образа на неувагу чоловіка, і тільки 3-х безпосередня тяга до вживання, що дозволило знайти потрібну мішень сімейного психотерапевтичного втручання.

Принцип примату навчання конструктивним способам задоволення фрустрированных потреб може бути реалізовано у когнітивно-поведінковій програмі тренінгу необхідних навичок (копінгів).

У своїй практиці автор використовує вдосконалену схему щоденника самоаналізу когнитивно-поведінкової терапії, у який було закладено наступні принципи: а.) Реакція на подію залежить не від самої події, а від відношення людини до неї. б.) Акцент на внутрішні зміни. в.) Послідовність реакції думки-емоції-бажання-поведінка. У такий чин, він замість класичної формули А – В – С, має формулу А (подія) – В1 (автоматичні думки) – В2 (автоматичні емоції) – В3 (автоматичні бажання) – В4 (автоматична поведінка) – С (результуючий психологічний стан). г.) Поведінковий принцип. З думками, емоціями, бажаннями та поведінкою в щоденнику самоаналізу працюють в поведінковому наближенні – вважають їх вивченими автоматичними реакціями (привичками), які змінюються свідомою тренінгом нових реакцій, яким і є щоденник самоаналізу. д.) Принцип «тут і зараз» (або правило конкретизації). Цей принцип полягає у розведенні ідеальної площини (яким світ повинен бути у ідеалі взагалі) і конкретно-реальної площини (яким він повинен бути у місті і у час події). є.) Принцип тренування. На відміну від інсайтного принципу (де акцент ставиться на глибину усвідомлення), у принципі тренування акцент ставиться на кількість проробок – величина змін прямо залежить від того, скільки ситуацій ви проробили. Також для щоденника самоаналізу було розроблено правило Усвідомленість, Відповідальність, Оцінка (УВО). Для розбору ситуації необхідно: 1.) Усвідомити конкретну подію, на яку відбувалася реакція, саму реакцію у вигляді автоматичних думок, емоцій, бажань та поведінки (звертаючи особливу увагу на правило конкретизації та принцип «тут і зараз»), та що є у автоматичній реакції шкідливого 2.) Взяти відповідальність за зміну своїх автоматичних реакцій на рівні «тут і зараз». 3.) Оцінити, якою повинна бути корисна реакція.

У практиці ведення щоденника самоаналізу є обов’язковим аналіз більш глибоких причин своїх автоматичних реакції та їх перегляд. Це, з одного боку, вигідно відрізняє його до морального підходу, де робиться спроба інтерналізації нової системи цінностей за допомогою тих чи інших психотерапевтичних методик. У щоденнику самоаналізу маємо перебудову ціннісної сфери у конкретному життєвому вчинку, у своїй життєвій діяльності, при навчанні навичкам задоволення своїх потреб. У цьому разі, з розвиненням інструментальної ціннісно-смислової сфери відбувається гармонічна поступова перебудова своєї системи цінностей самою людиною як це вигідно їй самій; відразу відбувається практичне опанування цих цінностей (точніше перебудова цінностей відбувається через їх практичне опанування); відбувається зняття внутрішніх конфліктів та ініціюються прогресивні особистісні процеси. Сама схема запису щоденника самоаналізу складається з таблиці з 6 колонок та 3 рядків. Перша колонка – подія, друга – думки, третя – емоції, четверта – бажання, п’ята – поведінка, шоста – результат. Перший рядок – усвідомлення (безпосередні думки, емоції, бажання, поведінка, що виникли у відповідь на конкретну подію), другий – аналіз (пошук помилок реагування та їх виправлення), третій висновок (якою повинна бути нова корисна реакція).

Для реалізації принципу опори на базові потреби залежного добре може працювати практика волонтерства та взаємодопомоги, при яких залежні можуть, з одного боку, відчути себе потрібними, а з іншого при цьому реалізуються «нормальні» алоцентричні потреби людини.

При цьому важливо пам'ятати про ефект «вивченого безсилля» - залежний вже багато разів намагався реалізувати свої базові потреби у «нормальний» спосіб у житті, але терпів невдачу(у більшості випадків, із-за вживання, частково, із-за звичайного недоліку навичок самореалізації). Саме ефектом «вивченого безсилля» пояснюється факт, який відмічається дослідниками, що залежні визнають загальнолюдські цінності, але при цьому визнання носить декларативний характер, без реальної мотиваційної навантаженності (а не самою втратою цих цінностей). Для подолання цього ефекту потрібний аналіз минулих невдач у зв'язку із вживанням і відсутністю навичок, побудова реальних цілей і планів і аналіз можливості їх досягнення, поведінкові завдання. Важливо, відмітити, що окрім ефекту вивченого безсилля також проявлятимуться і дитячі заборони (дитячі психологічні травми, які блокують канали нормальної реалізації потреб та цінностей та розвитку особистості у цьому напрямку), роботу з якими необхідно відкласти на пізніші терміну «одужання» (від року і більше). Крім того, застосування цього принципу ефективне в мотиваційній роботі, коли залежному пропонується не просте припинення вживання (що, по суті, означає фрустрацію тих потреб, задоволення яких хоч частково давало вживання, що суб'єктивно часто виявляється набагато більш значиме усіх негативних наслідків вживання включаючи смерть і, природно, мотивуючим чинником бути не може), а можливість реалізації усього того, що давало вживання, в тверезому житті: «Ви хочете жити так, щоб вам не хотілося вживати, і ви були задоволені таким тверезим життям?».

На практиці принцип поступового «розкапсулювання» заблокованих потреб може здійснюватися через цикл самостійних письмових завдань, з їх подальшим опрацюванням переважно в групі (менш ефективний варіант індивідуальної роботи). Цей процес повинен йти поступово і обережно(всього біля року), при максимальній психологічній підтримці і постійній конфронтації відчуттів провини і сорому. Так рекомендуються опрацьовуються наступні теми по втратам у житті із-за вживання: матеріальні втрати, робота та статус, відношення з родичами та близькими, здоров’я, психологічні втрати, час і т.д. Робота з цими завданнями полягає у: самостійному аналізі втрат, проговорення перед групою (чи психологом), обговорення своїх переживань, при необхідності – спеціальні вправи для допомоги переживання заблокованих або тяжких емоцій, отримання зворотного зв’язку від групи або психологу. При проробці втрат, що завдало вживання, знімаються емоційні блоки на розвиток у цьому напрямку життя та задоволення цих потреб, та далі можлива робота по відбудові тверезих навиків задоволення цих потреб. Якщо не було проведено роботу по декапсуляції заблокованих потреб, робота по відбудові тверезих навиків їх задоволення може бути марною, так як буде блокована негативними афектами вини, безсилля, сорому і т.д. (наприклад, роздуми плану: «навіщо мені навчатися як будувати нові відносини у сімї, якщо я наніс стільки горя і негідний цього…»).

Побудовану на запропонованих ціннісних принципах модель ІООР та відповідні практичні техніки було практично застосовано у Центрі амбулаторної реабілітації алкозалежних «Сенс» (м. Київ). При цьому реабілітаційну програму було побудовано у два етапи (3 та 9 місяців), що відповідають першому та другому етапам моделі ІООР. Надалі для проходження інших етапів одужання клієнтам було рекомендовано індивідуальну та групову психотерапевтичну роботу за межами реабілітації.

Роботу по ІООР моделі у центрі було запроваджено у 2013 році (до цього з 2006 року центр працював за мінесотською моделлю). Слід зазначити, що коли в центрі амбулаторної соціально-психологічної реабілітації алкозалежних було здійснено перехід з «морально-орієнтованої» програми, заснованої на принципах «12 Кроків» (мінесотська модель), на особистісно-орієнтовану програму, засновану на моделі ІООР, ефективність центру виросла більш ніж в два рази (при одному і тому ж складі фахівців). За два роки роботи (2013-2014) центру по програмі ІООР реабілітацію пройшло 40 осіб. З 26 осіб, що пройшло реабілітацію у 2013 році на початок 2015 достовірно тверезими залишалося 13 осіб (50%) (тоді як показники ефективності за цими параметрами найкращих центрів реабілітації, що працюють по мінесотській моделі не перевищує 30%).

Елементи ІООР підходу та впровадження запропонованих принципів було застосовано також у Київському обласному центрі ресоціалізації наркозалежної молоді «За право на життя!». На жаль, завдяки технічним та адміністративним перешкодам, ІООР модель у повній мірі застосувати у цьому центрі не було можливості. З іншого боку, була можливість суб’єктивного порівняння реакції клієнтів на спеціалістів, що використовували підхід ІООР, та на спеціалістів, що використовували морально-духовний мінесотський підхід. Безумовно переважну позитивну реакцію більшість клієнтів давали на ІООР підхід у роботі, особливо більш молоді клієнти (у віці від 20 до 25 років). Вони добре включалися у роботи та проявляли високу мотивацію до роботи саме в цій моделі. Клієнти, що мали вже досвід одужання у програмі «12 Кроків» та більш старші за віком (від 25 до 35 років) сприймали запропонований підхід більш холодно, але без відторгнення. За 2013-2014 у центрі цю модель (у частковому варіанті) було апробовано більш ніж на 50 клієнтів, переважним віком від 20 до 35 років. На жаль статистичного дослідження стану тверезості по закінченню реабілітації не проводилося.

Елементи запропонованого підходу було також використано колегами з Росії у Шахтинському філіалі державної бюджетної установи Ростовської області «Наркологічний диспансер». Цю модель роботи також було оцінено більш високо, ніж «12-кроків» орієнтовані.

Висновки

Всі сучасні моделі опису участі ціннісно-смислової сфери у синдромі залежності можна звести до двох основних типів: 1.) «наркотичне ціннісне новоутворення». 2.) «наркотична перебудова ієрархії цінностей». В обох випадках ці моделі не можуть пояснити весь наявний емпіричний матеріал та буди достатньою методологічною платформою для побудови практичних програм.

Запропоновано модель функціонування ціннісно-смислової сфери, у якій: 1.) ядерна ціннісна структура залежних розглядається не з точки зору патологічної деформації, а з точки зору позбавлення конструктивних каналів задоволення та процесу інкапсуляції. 2.) робиться акцент на патологічне спотворення інструментальної апарату задоволення потреб, завдяки чому людина не має можливості задовольнити природні потреби здоровим тверезим засобом.

Ціннісні принципи побудови психокорекційних програм роботи з залежностями, що випливають із запропонованої моделі: безумовне прийняттяробота з провинною та соромом, умови задоволення фрустрованих базових потреб, навчання конструктивним способам задоволення фрустрованих потребопора на базові потреби залежного«розкапсулювання» заблокованих потреб.

Ціннісні принципи реалізуються у практичних техніках роботи, що мають більш високу ефективність, ніж техніки, що випливають з морально-виховних моделей.


Література:

1.         Братусь Б. С. Аномалии личности / Братусь Б. С. – М.: Мысль, 1988. – 301 с.

2.         Іванов В. О. Принципи роботи амбулаторної соціально-психологічної реабілітації осіб залежних від алкоголю: Науково-методичний посібник / В. О. Іванов, Ю. М. Безсмертний, Д. Ю. Старков — К.: ПАТ «Віпол», 2013. — 128 с.

3.         Короленко Ц.П. Личность и алкоголь / Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю. - Новосибирск: Наука, 1987. – 168 с.

4.         Методичні рекомендації з питань організації та функціонування центрів ресоціалізації наркозалежних / [О. М. Балакірєва, А. М. Бойко, Р. М. Бойко, А. М. Вієвський та ін.]. – Державний ін-т проблем сім’ї та молоді. – К., 2004. – 200 с.

5.         Нюттен Ж. Мотивация, действие и перспектива будущего / Нюттен Ж. — М.: Смысл, 2004. — 608 с.

6.         Овчинников А. А. Сравнение эффективности терапевтических программ при лечении алкоголизма / А. А. Овчинников, Г. Т. Красильников, В. Л. Дресвянников // Сибирский вестник психиатрии и наркологии – 2006. –  № 1 (39). –  С. 32-34.

7.         Самыкина Н. Ю. Динамика ценностно-смысловой сферы личности в процессе наркотизации: монография / Н. Ю. Самыкина, М. Е. Серебрякова. – Самара : Изд-во «Универс групп», 2007. – 148 с.

8.         Principles of drug addiction treatment: A research-based guide (3-nd edition) / National Institute on Drug Abuse, National Institutes of  Health, U.S. Department of Health and Human Services, 2012. – 78 p.


НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ САЙТА
Центр психологического лечения алкоголизма "Сенс"

Центр психологического лечения алкоголизма

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

 

Вход на сайт



Яндекс.Метрика